医案整理

基本信息

• 患者性别：女性
• 年龄：30岁
• 职业：工人
• 初诊日期：1999年6月2日

主诉与病史

• 主要症状：结婚近5年同居未孕
• 月经史：12340，末次月经1999年5月17日
• 经血情况：经血量多，色鲜红，血块(-)，痛经（廿）3天，经前1周乳房胀痛()
• 性生活情况：性生活正常，每周23次，每次510分钟
• 其他症状：近2个月有性交痛、性交后出血

体格检查

• 乳房：发育正常，无小叶增生，无泌乳
• 妇科检查：
  • 外阴：已婚式
  • 阴道：畅，分泌物量中，色黄
  • 宫颈：重糜，举痛（±），接触有点状出血
  • 宫体：前位，质中，轻压痛
  • 双侧附件：未及明显异常

辅助检查

• 白带常规：白细胞廿，红细胞少量，余(-)
• B超：子宫、双侧卵巢未见异常
• 既往：1992年于外院先后行3次输卵管通液术，结果依次为：输卵管通而欠畅→通而不畅→通而欠畅

诊断

• 西医诊断：原发不孕症，月经不调，宫颈重糜，输卵管通而欠畅
• 中医诊断：肝郁血瘀

治疗方案