张某医案
基本信息
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2009年7月6日
- 主诉：腹痛反复发作1年，加重5天
病史
- 孕产史：孕4产1人流1自然流产1
- 末次妊娠：左侧输卵管妊娠，于2008年6月16日在本院住院保守治疗，后痊愈
- 月经史：周期基本正常，34天左右一行，近半年量稍少
- 白带史：平时量多质稠
- 末次月经：2009年6月14日
- 其他：6月24日欲在某院上环避孕，因节育环未能顺利送入宫腔而停止手术，检查怀疑宫颈管粘连
症状
- 腹痛：两侧小腹隐痛不适，近5天疼痛明显加重，有下坠感，活动时更甚
- 纳眠：可
- 大便：不畅
舌脉
- 舌质：黯红
- 苔：黄略厚
- 脉：弦滑
辅助检查
- 阴道超声：左附件区无回声26mm×12mm（输卵管积水），盆腔积液47mm×40mm（透声稍差）
中医诊断
- 诊断：妇人腹痛
西医诊断
- 诊断：盆腔炎
辨证
- 辨证：湿热瘀阻