医案整理

基本信息

• 患者姓名：郭某某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 初诊日期：2006年2月27日
• 发病节气：惊蛰前7天

主诉与现病史

• 主诉：双侧腰痛，乏力2年。
• 现病史：
  • 患者于2年前无明显原因出现腰痛，乏力，当时未予重视。
  • 2005年12月因头痛较剧而住入某医院，诊断为“IgA肾病，慢性肾小球肾炎，肾功能不全，高血压病Ⅱ级。”
  • 2006年1月20日复查尿常规：WBC:34/HP, RBC:02/HP, 蛋白质(+++)。肾功：BUN16.0mmol/L, Cr:378μmol/L。
  • B超示：双肾缩小，为弥漫性病变，左肾血流速度正常，右肾血流速度减低。
  • 双肾ECT: 双肾功能中-重度损害。

本次就诊情况

• 现症：腰痛，乏力，全身无肿胀，纳可，无恶心欲吐，眠可，头晕头闷，二便调。
• 平时服药：“波依定”控制血压，但血压控制不良。
• 诊查：舌澹红，舌苔薄黄，脉细弦。
• 实验室检查（2006年1月20日）：
  • 尿常规：WBC:34/HP, RBC:02/HP, 蛋白质(+++)。
  • 肾功：BUN:16.0 mmol/L, Cr:378μmol/L。

辨证论治

• 中医诊断：水肿-虚肿-肾风。
• 西医诊断：慢性肾小球肾炎；肾功能不全。
• 治则治法：祛邪扶正。利水渗湿，活血化瘀。
• 自拟方名：化瘀利湿汤。

治疗方案