医案整理
基本信息
- 患者姓名：谷某
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2008年4月23日
主诉
月经先后不定期10余年。
现病史
- 既往病史：1998年曾患急性盆腔炎，经用中西药治疗后退烧，症状缓解。
- 症状：
- 少腹隐痛，以左侧为甚，连及腰部。
- 月经先后不定期，时提前10余天，时推后5~6天。
- 经色先茶色，后转黯红，再转红，量时少时无。
- 经行前后少腹痛甚。
- 末次月经4月18日来潮，上次月经3月11日。
- 带下量多、色澹黄、无气味。
- 素口干喜饮、心烦、头昏胀、小便黄、大便干。
体征
- 舌象：舌质红，苔薄。
- 脉象：脉弦细。
中医诊断
- 诊断：月经先后不定期。
中医辨证
- 辨证：肝郁气滞，气血不调。
西医诊断
- 诊断：月经不调。