李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 职业：教师
- 初诊时间：2005年4月2日
主诉
下腹隐痛，伴白带量多5个月。
现病史
- 症状：近5个月无诱因出现下腹隐痛，伴有带下量多，色白，有时色澹黄，无臭味，质黏稠。
- 治疗情况：曾在外院口服消炎药治疗，腹痛及白带量多症状无明显缓解。
- 就诊情况：遂来我院就诊。
既往史
- 月经史：月经14岁初潮，周期5/28~30天，量中等，轻度痛经。末次月经2005年3月22日，量中等。
- 生育史：G2P1，1998年人工流产1次，1999年剖宫产一男婴。
体格检查
- 妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，分泌物量多，宫颈光滑，无举痛，子宫前位，大小正常，子宫、双附件压痛不明显。
- B超：子宫直肠窝可见4.7cm×2.3cm的积液。
实验室检查
- 血常规：白细胞10.5×10°/L, 中性粒细胞72.3%，余未见异常。
- 白带常规检查：滴虫(-)，真菌(-), 白细胞满视野。
辨证与治法
- 证属：脾阳虚