中医医案整理
患者信息
- 姓名：游某
- 性别：女
- 年龄：67岁
- 初诊日期：2019年4月30日
现病史
- 主诉：反复右胁隐痛一月余。
- 现病史：患者5个月前因肝内胆管癌于福建某省级医院行胆囊切除术+左半肝切除术，术后病理诊断为低分化腺癌伴坏死，考虑块状型胆管细胞癌。半月前因劳累出现右胁隐痛，期间自服止痛药（具体不详），疼痛仍反复，遂于今日我院门诊就诊。
- 症状：反复右胁隐痛不适，喜揉喜按，低热，乏力，胃脘胀闷，嗳气反酸，多食则甚，咽喉肿痛，口干、口苦、口臭，纳欠佳，夜寐欠安，大便偏干，日行1次，小便偏黄。
- 体征：神志清楚，面色晦暗，慢性病容，肝掌，蜘蛛痣，右上腹可见1个1.8cm×1.2cm陈旧性手术疤痕。
- 检查：
- 常规生化全套检查：ALT 35g/L, TBIL 9.0μmol/L, DBil 2.9μmol/L, IBLL 11.5μmol/L, ALT 71U/L, AST 41U/L, 尿素 4.1mmol/L, Scr 46μmol/L。
- 癌胚抗原：AFP 26ng/ml, CEA 1.50ng/ml, 异常凝血酶原28.00mAU/ml。
- 凝血筛查4项：凝血酶原时间(APTT)11.8s, 凝血酶原活度122.00%，纤维蛋白原(FRB)3.07g/L。
- CA12519.37U/ml, 糖链抗原199(CA199):9.42U/ml。
- HBV-DNA荧光定量聚合酶链式反应：未检测到病毒核酸。
- 全腹+腹水彩超：左肝大部分切除术后，余肝内声像呈弥漫性病变；肝内不均强回声区（术后改变？）；腹腔内低回声结节（性质待定），请结合增强MRI；胆囊切除术后；盆腔少量积液。
- CT平扫+增强：胆囊切除术+左半肝切除术后改变，右侧心缘旁、右侧心膈角区及肝左缘术区旁转移灶；双肺散在结节影，部分为新发，请结合临床。
- 西医诊断：原发性肝癌术后（术后腹腔、肺转移）。
- 中医诊断：肝癌胁痛（气阴不足、湿热阻滞、肝胃不和）。