刘某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 初诊日期：2011年10月20日
主诉
反复胃脘疼痛1年，发作加重1周。
病史
患者诉1年前因饮食不慎后出现胃脘胀痛，伴反酸，纳呆，无发热及腹泻。自服“斯达舒”后症状缓解，未予检查。此后每遇情志失调或饮食不节则上症复发，以饥饿时明显，间断服用“雷尼替丁”可缓解，未予系统诊治。1周前饮酒后胃脘疼痛发作加重，自服上药未见明显好转，遂来就诊。
诊见
- 胃脘灼痛拒按，时连及两胁
- 胃脘饱胀，恶心反酸
- 嘈杂纳呆，口干口苦
- 饮水不多，口臭不爽
- 心烦易怒，夜寐欠安
- 大便干结，小便黄
舌脉
- 舌质红，苔黄腻
- 脉弦滑
诊断
中医诊断
- 胃痛：脾胃湿热，肝胃不和证
西医诊断
- 慢性胃炎：上消化道溃疡？