医案整理
患者信息
- 姓名：罗X
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 住址：永顺县王村镇农贸市场
- 就诊日期：2006年10月17日
主诉
全身关节、肌肉疼痛，反复10年余。
现病史
10年前因受冷风和大雨侵袭，而发作全身关节、肌肉疼痛、发热等症，经治疗“痊愈”后，关节、肌肉疼痛仍时有发作，时轻时重，发作时四肢活动不利。每逢阴雨天气发作情况较重，虽经多方治疗，效果不着。起病以来，饮食、睡眠、大小便基本正常。无咳嗽、无呕吐、腹泻等。
既往史
既往体健，无特殊病史可询，家庭成员中亦无类似病症发作者。
体格检查
- 体温、脉搏、血压：在正常范围
- 发育：可
- 营养：中等
- 神清，行动尚自如
- 头、颈、嵴柱、四肢：无异常
- 关节：无畸形，自主活动时，大关节有疼痛感，各关节压痛不明显
- 心、肺：检查无异常
- 腹：平坦、柔软无压痛，肝脾未扪及
- 脉象：弦紧
- 舌象：澹红，苔薄白
诊断
- 中医诊断：风湿痹痛（寒湿阻络）
- 西医诊断：风湿性关节炎