郑某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：26岁
• 病史：结婚6年，婚后每次性生活均感小腹疼痛，继后呕吐，痛苦不堪，因此发展至故意回避丈夫。婚后一直未孕。
• 末次月经：1999年2月1日
• 经期情况：经量不多
• 舌象：澹红，苔薄白
• 脉象：细
• 妇科检查：
  • 外阴：正常
  • 阴道：通畅
  • 子宫颈：轻度炎症
  • 子宫：后位，活动可，质中，压痛
  • 两侧附件：压痛
  • 两侧子宫骶骨韧带：均触及痛性结节

西医诊断

1. 原发不孕
2. 子宫偏小
3. 子宫颈炎
4. 子宫内膜异位症

中医诊断及治法

1999.2.25

• 诊断：清肝和胃，调气降逆
• 方剂：左金丸（《丹溪心法》）合温胆汤（《三因极一病证方论》）加味
  • 黄连 2克
  • 吴茱萸 5克
  • 半夏 20克
  • 陈皮 10克
  • 枳壳 10克
  • 茯苓 10克
  • 竹茹 10克
  • 甘草 5克
  • 苏梗 8克
  • 藿香梗 8克
  • 沉香 3克
  • 代赭石 20克
• 药后反应：性生活一次，未发生呕吐

后续治疗

1999.3.1

• 加味：旋覆花（包煎）10克
• 药后反应：末次经期3月2日来潮，经量中等，无血块，无痛经，今未净

1999.3.7

• 诊断：燥湿理气，和血调经
• 方剂：二陈汤合四物汤（均出自《和剂局方》）加味
  • 陈皮 10克
  • 半夏 20克
  • 茯苓 10克
  • 甘草 6克
  • 熟地 12克
  • 当归 6克
  • 川芎 5克
  • 白芍 10克
  • 益母草 12克
  • 香附 9克
• 药后反应：3天前性生活一次，没再发生呕吐，无不适

最终治疗

1999.3.13

• 加味：沉香 3克、吴茱萸 2克、黄连 2克、代赭石 20克
• 药后反应：无不适

按语

• 患者因性生活后出现小腹疼痛及呕吐症状，经治疗后症状有所缓解，但仍需持续观察和调整治疗方案。