杨左医案

一诊

• 患者信息：杨左，59岁。
• 主诉：胃病多年，食少而胀，消化不良，近则心下胃脘发生痞块，按之痛。
• 脉象：脉沉细。
• 方剂：枳术丸半补半消法
• 药物：
  • 贡于术 3钱
  • 白云苓 3钱
  • 半夏 2钱
  • 五谷虫 1钱
  • 砂仁 1钱5分
  • 粉甘草 1钱
  • 炒枳实 1钱5分
  • 分化橘红 1钱5分
  • 川朴 1钱5分
  • 焦山楂 2钱
  • 建曲 2钱
  • 炒麦芽 3钱
  • 红枣 3个
  • 生姜 5片

二诊

• 病情变化：上方服3剂，颇好，胃胀稍松。
• 新见症：见面白口澹，四肢微浮，脉沉而缓。
• 方剂：实脾汤
• 药物：
  • 熟附片 1钱5分
  • 白云苓 3钱
  • 砂仁 1钱5分
  • 川朴 1钱5分
  • 木香 1钱2分
  • 粉甘草 1钱
  • 贡于术 3钱
  • 澹干姜 1钱5分
  • 宣木瓜 1钱5分
  • 腹皮 2钱
  • 广陈皮 1钱5分

三诊

• 病情变化：服上方3剂，浮肿消，胃胀减，而痞块按之仍痛。
• 方剂：温运法
• 药物：
  • 野于术 3钱
  • 化橘红 1钱5分
  • 白云苓 3钱
  • 蔗仁 1钱
  • 川朴 1钱5分
  • 木香 1钱2分
  • 炒党参 2钱
  • 砂仁 1钱
  • 鸡内金 1钱5分
  • 甘草 1钱
  • 半夏 2钱

四诊

• 病情变化：上方又服3剂，虽平善而人老病久，脉难复平，痞不易治，攻之正气有伐，补之留邪不去。
• 治疗建议：宜以上方缓缓照服，外用化痞膏加元寸贴之，不能操之过急，令其慢慢消磨。

按语

• 洁古枳术丸：消痞除痰，健脾进食，为足太阴阳明药也。
• 本桉：洁古枳术丸力不足，改用枳术汤（源自《金匮》)加味，仍半补半消，以治脾积。伤食易消，而脾虚则难补。二诊见虚寒象，土不制水而改投方以先实脾土，正合喻嘉言言：“治水以实脾为先”。病家年老病羁，痞消之不易，遂以东垣“痞气丸”改成“化痞膏”外贴之配合，令其慢慢消磨。
• 东垣痞气丸：黄连泻热燥湿，厚朴砂仁行气而散满，茵陈泽苓利水以实脾，黄芩清肺而存阴，椒萸温脾而祛寒，姜桂川乌补命门之火以生脾土，巴豆霜能消有形积滞，斩将夺关，其性下行，乃消积先驱，加参术者以补脾元而后能祛邪。另加麝香一味，辛香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，散结止痛，引药直达病所，庶可收功。