辛某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：46岁
• 职业：工人
• 就诊日期：1986年8月2日

主诉及病史

• 主诉：突感咽喉发痒，咯鲜红色血100毫升左右。
• 既往史：
  • 慢性咳嗽、咳痰史多年。
  • 10年前及2年前曾有咯血、咳血史。
  • 吸烟嗜酒史10年多。

症状

• 咯血：日量约300毫升，血色鲜红，混有泡沫。
• 伴随症状：心悸、胸闷。
• 其他症状：咳嗽轻，痰黄，右肺下部可闻及湿性罗音，肺气肿。

体征

• 面色：不华。
• 舌象：舌质红，舌苔黄腻。
• 脉象：弦带数。
• 杵状指：有。
• 肺部听诊：右肺下部可闻及湿性罗音。
• 腹部：软，肝脾未触及。

实验室检查

• 血常规：白细胞9x10^6/L（9000/立方毫米），中性白细胞82%。
• 肝功能：正常。
• X线检查：两肺纹理增多增粗和肺气肿。

诊断

• 西医诊断：支气管扩张咯血。
• 中医诊断：咯血（痰热化火灼肺）。

分析

• 特点：

  1. 男性，46岁。
  2. 突起咯血，血色鲜红，混有少许泡沫，日量约300毫升，伴胸闷心悸，病程5天。
  3. 以往有慢性咳嗽、咳痰且反复发作多年史。
  4. 有吸烟及嗜酒史10多年。
  5. 体检发现杵状指，右肺下部可闻及湿性罗音和肺气肿征。
  6. 血白细胞及中性粒细胞均升高。
  7. 胸部X线检查显示两肺纹理增多增粗和肺气肿。

• 排除：

  • 肺结核、支气管肺癌等病。
  • 慢性支气管炎急性发作引起咯血的可能性较大，但患者以咯血为主，且属大量，结合X线检查及体检发现，考虑支气管扩张感染引起咯血。

治疗方案