痹证湿热内蕴兼风湿表证(颈椎间盘突出症)
患者信息
- 姓名:童某
- 性别:女
- 年龄:56岁
- 住址:长沙市岳麓区坪塘镇花扎街蒋家组
初诊信息
- 日期:2012年8月27日
- 主诉:反复颈项及双肩部疼痛5年,再发加重1周
- 临床表现:
- 颈项及双肩疼痛
- 夜寐欠安,精神不佳,纳差
- 口微苦
- 面色黯黄无浮肿
- 活动欠利伴腹胀,大便不成形,尿黄
- 无晨僵,无盗汗
- 舌象:舌边变红,苔白腻微黄
- 脉象:脉弦数
- 病史:5年前无明显诱因觉颈项及双肩部隐隐作痛,间歇性疼痛,劳累后加重,休息后缓解。近1周因劳累后复感风寒,颈项及双肩疼痛复发且较前加重,伴遍身肢节烦痛、麻木、乏力,自觉头昏脑胀,恶风
- 既往史:既往体健
- 查体:
- 一般情况可
- 颈部压痛,双上肢牵拉试验阳性
- 化验血糖、血常规及尿酸、抗“O”、类风湿因子均正常
- 尿常规见白细胞+
- 心电图、胸片:正常
- 腹部B超:脂肪肝,胆囊切除术后改变
- 颈部CT:C3/4、C4/5椎间盘向中后突出约2mm,颈椎骨质增生
- 经颅多普勒:脑动脉硬化并脑血管痉挛
- 中医诊断:痹证
- 辨证:湿热内蕴兼风湿表证
- 西医诊断:颈椎间盘突出症