痹证湿热内蕴兼风湿表证（颈椎间盘突出症）
患者信息
- 姓名：童某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 住址：长沙市岳麓区坪塘镇花扎街蒋家组
初诊信息
- 日期：2012年8月27日
- 主诉：反复颈项及双肩部疼痛5年，再发加重1周
- 临床表现：
- 颈项及双肩疼痛
- 夜寐欠安，精神不佳，纳差
- 口微苦
- 面色黯黄无浮肿
- 活动欠利伴腹胀，大便不成形，尿黄
- 无晨僵，无盗汗
- 舌象：舌边变红，苔白腻微黄
- 脉象：脉弦数
- 病史：5年前无明显诱因觉颈项及双肩部隐隐作痛，间歇性疼痛，劳累后加重，休息后缓解。近1周因劳累后复感风寒，颈项及双肩疼痛复发且较前加重，伴遍身肢节烦痛、麻木、乏力，自觉头昏脑胀，恶风
- 既往史：既往体健
- 查体：
- 一般情况可
- 颈部压痛，双上肢牵拉试验阳性
- 化验血糖、血常规及尿酸、抗“O”、类风湿因子均正常
- 尿常规见白细胞+
- 心电图、胸片：正常
- 腹部B超：脂肪肝，胆囊切除术后改变
- 颈部CT：C3/4、C4/5椎间盘向中后突出约2mm,颈椎骨质增生
- 经颅多普勒：脑动脉硬化并脑血管痉挛
- 中医诊断：痹证
- 辨证：湿热内蕴兼风湿表证
- 西医诊断：颈椎间盘突出症