痹证湿热内蕴兼风湿表证(颈椎间盘突出症)

患者信息

  • 姓名:童某
  • 性别:女
  • 年龄:56岁
  • 住址:长沙市岳麓区坪塘镇花扎街蒋家组

初诊信息

  • 日期:2012年8月27日
  • 主诉:反复颈项及双肩部疼痛5年,再发加重1周
  • 临床表现
    • 颈项及双肩疼痛
    • 夜寐欠安,精神不佳,纳差
    • 口微苦
    • 面色黯黄无浮肿
    • 活动欠利伴腹胀,大便不成形,尿黄
    • 无晨僵,无盗汗
  • 舌象:舌边变红,苔白腻微黄
  • 脉象:脉弦数
  • 病史:5年前无明显诱因觉颈项及双肩部隐隐作痛,间歇性疼痛,劳累后加重,休息后缓解。近1周因劳累后复感风寒,颈项及双肩疼痛复发且较前加重,伴遍身肢节烦痛、麻木、乏力,自觉头昏脑胀,恶风
  • 既往史:既往体健
  • 查体
    • 一般情况可
    • 颈部压痛,双上肢牵拉试验阳性
    • 化验血糖、血常规及尿酸、抗“O”、类风湿因子均正常
    • 尿常规见白细胞+
    • 心电图、胸片:正常
    • 腹部B超:脂肪肝,胆囊切除术后改变
    • 颈部CT:C3/4、C4/5椎间盘向中后突出约2mm,颈椎骨质增生
    • 经颅多普勒:脑动脉硬化并脑血管痉挛
  • 中医诊断:痹证
  • 辨证:湿热内蕴兼风湿表证
  • 西医诊断:颈椎间盘突出症

治疗方案

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