向某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：14岁
- 住址：本市
- 就诊时间：1980年8月
主诉及病史
- 主诉：1979年春节前，因高烧咽痛入院，诊断为猩红热，经治疗咽痛、皮肤红疹消失。高热不减，心跳加快，时自觉心悸，医生诊为“风湿病”，经抗风湿治疗较久，高热降为中等热，心跳快仍不减，又诊为“心肌炎”。住院期间右下腹痛，旧病复发。继续以抗风湿、治心肌炎为首务，每天肌注青霉素。右下腹隐痛时轻时重，但中等热、心跳快始终不减。自动要求出院。出院时血沉93mm/h,抗“O”833单位。坚持门诊中西医治疗，未断药，病如故。反复查血沉与抗“O”,与出院时出入不大。近日右下腹又发生疼痛。
现病史
- 发育情况：发育正常，形体较瘦
- 面色：面少华色
- 精神状态：神欠充沛
- 既往史：素无四肢关节痛史
- 症状：心悸不适，午后发热，热前不恶寒，延续通夜，体温38℃以上，翌晨热渐退，体温37℃以上，热退时无汗。饮食欠佳，口和便调，睡眠尚可。
- 舌象：舌质稍嫩红，舌根苔灰黄
- 脉象：脉数有力(125次/分)
- 体征：右下腹有明显压痛
诊断
- 初步诊断：心悸低热脉数与右下腹疼痛稍拒按显系两个不同疾病，前者病位在心，好似外受温邪，久热不退，温邪羁留阴分，势难速已；后者病位在肠，系气血壅积生热之疾。