郭某医案

基本信息

• 患者：郭某，男，28岁，干部
• 初诊日期：2010年4月3日

病史及症状

• 初诊情况：

  • 发病时间：2010年4月3日
  • 主要症状：右侧少腹剧烈疼痛4日，大便不通3日
  • 发病经过：
    • 3月31日晚约8点半突然感到胃脘痞满，全腹疼痛
    • 至晚11点右侧少腹剧烈疼痛伴恶心欲吐
    • 立即就诊北京市某医院急诊科，诊断为急性阑尾炎，要求立即手术
    • 由于在北京独自出差不方便，且惧怕手术，故拒绝手术，当即输液1次（具体药物不详），疼痛缓解
    • 4月1日返回运城
    • 4月2日在社区门诊又输液1次（具体药物不详），但仍右下腹憋胀疼痛
    • 4月3日早，在妻子陪同下来我院请中医治疗

• 刻诊情况：

  • 体征：
    • 右少腹回盲部如球状松软包块微隆起，憋胀疼痛
    • 疼痛剧烈时右腿屈曲难伸，并引发满腹疼痛
    • 按诊：回盲部松软包块，按之剧痛，扪之肌肤微热
  • 其他症状：
    • 身体消瘦（身高180cm, 体重65kg)
    • 面色萎黄
    • 胃脘痞满
    • 3日未行大便

• 舌脉：

  • 舌质：红
  • 苔：中根黄腻
  • 脉：沉细弦

• 西医诊断：急性阑尾炎

• 中医诊断：肠痈（脓尚未成)

• 证属：热毒壅滞，营血不畅，瘀结肠中

治疗方案