医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：63岁
- 就诊时间：1992年5月21日
主诉
心前区反复缩窄样疼痛10余年，再发11天。
病史
- 既往病史：
- 10余年前曾有心前区胸骨后缘缩窄样疼痛，伴胸闷、心悸。
- 发作时约1~2秒钟，服速效救心丸、硝酸甘油酯片可以缓解。
- 住院诊断为冠心病，稳定型心绞痛，高血压Ⅲ期（血压最高达26.6/13.3千帕），糖尿病Ⅱ型（血糖15.7毫摩尔/升、尿糖+++）。
- 用消心痛、心痛定、尼莫地平、优降糖等治疗。
- 近一年来心绞痛发作频繁，多则每天发作10余次。
- 11天前再发而入本院继续治疗。
入院检查
- 心电图：正常
- 眼底：动脉硬化Ⅱ°
- 血液检查：
- 总胆固醇：4.58毫摩尔/升
- 甘油三酯：4毫摩尔/升
- 血糖：9.5毫摩尔/升
- 血压：18/10.6千帕
西医诊断
- 冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ°
- 高血压病Ⅱ期
- 糖尿病Ⅱ型
- 颈椎病，椎基底动脉供血不足
中医诊断
- 心膺痛（心肾两虚，气滞血瘀）
- 眩晕（气虚血瘀）
- 消渴（肾虚夹瘀）
辨证
- 心悸胸闷时作，心膺痛，口干，时有头晕、头昏，形体略胖，面色不华，尿多症状尚不明显
- 舌淡红，苔薄白
- 脉细涩
- 目前血压18/10.6千帕，血糖5.1毫摩尔/升，血总胆固醇3.95毫摩尔/升，甘油三酯1.4毫摩尔/升，糖化血红蛋白5.4%