中医医案
患者信息
- 姓名:郑某
- 性别:女
- 年龄:70岁
- 职业:市民
- 就诊日期:2001年2月16日
主诉
间断头晕5年,左侧肢体活动不利半天
诊断
- 西医诊断:中风、眩晕、胸痹
- 中医诊断:
- 辨病:①高血压病3级,极高危;②冠心病,心功能3级;③多发性腔隙性脑梗死
- 辨证:①中风一中经络(肝肾阴虚风阳上扰);②眩晕(肝阳上亢);③胸痹(痰瘀互阻)
现病史
5年来患者间断头晕,稍活动即胸闷、气喘,测血压180/80mmHg左右,自服罗布麻片,间断口服维压静,服药后头晕减轻,之后未系统检测血压,活动后气喘及胸闷无明显减轻,休息状态下无不适。昨晚患者于至厕所途中突然出现左上肢不遂,左下肢无力,休息后无缓解,今晨来我院。测血压180/80mmHg,心电图:广泛心肌缺血,左室高电压。颅脑CT:左侧内囊膝部、右侧脑室体旁、左尾状核头旁多发腔隙性脑梗死,右豆状核区软化灶。
既往史
- 糖尿病病史:1年,未服用降糖药及控制体重
体格检查
- 血压:190/90mmHg
- 形体:肥胖
- 颜面:浮肿
- 伸舌:右偏
- 口唇:发绀
- 双肺:底可闻及细小湿啰音
- 心界:向左扩大
- 心率:68次/分,A2>P2
- 左下肢肌力:Ⅴ级
- 左上肢肌力:Ⅳ级
- 舌象:质暗红,苔黄厚腻
- 脉象:弦
辨证分析
- 肝肾阴虚风阳上扰
- 肝阳上亢
- 痰瘀互阻