中医医案

患者信息

  • 姓名:郑某
  • 性别:女
  • 年龄:70岁
  • 职业:市民
  • 就诊日期:2001年2月16日

主诉

间断头晕5年,左侧肢体活动不利半天

诊断

  • 西医诊断:中风、眩晕、胸痹
  • 中医诊断
    • 辨病:①高血压病3级,极高危;②冠心病,心功能3级;③多发性腔隙性脑梗死
    • 辨证:①中风一中经络(肝肾阴虚风阳上扰);②眩晕(肝阳上亢);③胸痹(痰瘀互阻)

现病史

5年来患者间断头晕,稍活动即胸闷、气喘,测血压180/80mmHg左右,自服罗布麻片,间断口服维压静,服药后头晕减轻,之后未系统检测血压,活动后气喘及胸闷无明显减轻,休息状态下无不适。昨晚患者于至厕所途中突然出现左上肢不遂,左下肢无力,休息后无缓解,今晨来我院。测血压180/80mmHg,心电图:广泛心肌缺血,左室高电压。颅脑CT:左侧内囊膝部、右侧脑室体旁、左尾状核头旁多发腔隙性脑梗死,右豆状核区软化灶。

既往史

  • 糖尿病病史:1年,未服用降糖药及控制体重

体格检查

  • 血压:190/90mmHg
  • 形体:肥胖
  • 颜面:浮肿
  • 伸舌:右偏
  • 口唇:发绀
  • 双肺:底可闻及细小湿啰音
  • 心界:向左扩大
  • 心率:68次/分,A2>P2
  • 左下肢肌力:Ⅴ级
  • 左上肢肌力:Ⅳ级
  • 舌象:质暗红,苔黄厚腻
  • 脉象:弦

辨证分析

  • 肝肾阴虚风阳上扰
  • 肝阳上亢
  • 痰瘀互阻

治疗方案

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