谷某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：48岁
- 初诊日期：2009年9月2日
主诉与现病史
- 主诉：发作性心慌8年，加重伴胸闷半个月。
- 现病史：
- 患者平素劳累，思虑过度，性格急躁，喜食辛辣咸味。
- 患高血压13年，子宫切除20年。
- 8年来时有心慌，于某医院诊断为早搏、心肌缺血，服消心痛、阿司匹林有所好转，此后未正规治疗。
- 每遇劳累，时有发作。
- 近半个月，因劳累过度，心慌反复发作，并伴见胸闷，气短，纳差，失眠多梦，大小便自调，服消心痛后，效果欠佳。
刻下症
- 心慌
- 胸痛胸闷
- 气短
- 失眠多梦
- 纳差
- 面色微黄
- 神志清楚
- 体态中等
- 声音清晰
- 舌质暗澹，舌体偏大，舌苔厚腻
- 脉象弦细偶结
辅助检查
- 2009年8月3日心电图：
- 窦性心律
- 频发室早
- 广泛前壁心肌缺血
- 2009年8月18日冠脉双源CT：
- 右冠脉近中段多发软斑伴管腔中度狭窄；远端闭塞
- 左冠脉前降支中段少量斑块及轻度狭窄，中段、远端软斑及轻度狭窄
- 钝缘支多发软斑及管腔轻度狭窄
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，胸痹心悸，眩晕
- 证属：心脾气虚，气滞血瘀型