医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：女
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2009年3月2日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸痛胸闷、心慌1年，加重3个月余。
- 现病史：
- 形体肥胖，嗜食肥甘，患高血压、高血脂，病史漫长。
- 1年前逛商场时出现胸闷胸痛、心慌，含服硝酸甘油并休息后缓解。
- 近3个月因操心过多、劳累思虑过度、性情急躁，症状发作较频。
- 发作时含服硝酸甘油3~5min缓解。
- 平素倦怠乏力，小便后胃脘空虚感，头晕，纳可眠差，烦躁，颜面浮肿，大小便正常。
刻下症
- 胸闷胸痛
- 心慌乏力
- 头晕倦怠
- 失眠烦躁
- 颜面肢体浮肿
体征与检查
- 面色：晦黄
- 神倦怠
- 体偏胖
- 舌质：暗，体胖齿痕
- 苔：白腻
- 脉象：弦细滑
- 心率：57次/min, 律齐
- 血压：160/80mmHg
- 心电图：
- 窦性心动过缓
- 下壁、前侧壁ST-T改变（T波：I、aVL、V1-V5倒置，ST上导联下降0.5mm）
中医诊断
- 诊断：胸痹
- 证属：气虚血瘀，痰湿内阻型