李某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2008年12月31日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸背疼痛、胸闷心慌1月余，伴眩晕。
- 现病史：
- 患者1个月前因工作紧张出现胸背痛，休息后缓解，未予治疗。
- 20天前因劳累受寒、情绪不舒，自觉胸背疼痛、胸闷心慌加重。
- 经某院诊断为冠心病心绞痛，服用丹参滴丸、倍他乐克有乏力及胃部不适感觉。
- 目前服用益气复脉胶囊效果亦欠佳。
- 近1个月早起头晕，晚8~9点心慌胸闷明显，睡眠欠佳，大便偏干，每日1次，饮食尚可，小便正常。
- 于2008年12月31日来医院治疗。
刻下症
- 症状：胸背疼痛，胸闷心慌，头晕，睡眠欠佳，大便偏干。
- 体征：面色稍暗红，神志清楚，体胖，声音清晰。
- 舌象：舌质澹，舌体偏大，舌苔薄腻。
- 脉象：脉象沉细无力。
- 辅助检查：
- 心率：78次/min, 律齐。
- 血压：142/96mmHg（已服降血压药）。
- 2008年12月30日心电图：①陈旧性局限性下壁心肌梗死；②T波改变，高侧壁心肌缺血性改变。
既往病史
- 高血压：15年。
- 甲状腺功能减退症。
- 脂肪肝。
- 2004年穿刺诊为淋巴结甲状腺炎。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，眩晕。
- 证属：心脾虚弱，气滞血瘀型。