中医医案

基本信息

  • 患者姓名:马某
  • 性别:男
  • 年龄:51岁
  • 初诊日期:1990年4月16日

主诉与现病史

  • 主诉:阵发性心前区刺痛伴胸闷3月余,加重7天。
  • 现病史:1990年1月10日,首次出现心慌、胸闷、气短,在某医院诊断为冠心病心绞痛,经用西药消心痛等药,病情好转。本次因劳累过度,生气发怒,诱发病情加剧。心电图:下壁、前侧壁心肌缺血,诊断为冠心病劳累恶化型心绞痛。

体征与检查

  • 刻下症:心前区剧烈刺痛,每次45min,每日35次,伴有心慌、胸闷、气短、乏力、头晕、神疲、烦躁、失眠,面色晦黄,神志倦怠,体态正常(偏瘦),声音清晰,舌质暗红,舌体正常,舌苔薄白,脉象弦细。
  • 心率:85次/min,律齐;血压:140/80mmHg; 体温:36.5℃;心电图:下壁、前侧壁心肌缺血,I、Ⅱ、aVFT波倒置,V4、V5、VT波低平。

中医诊断与证型

  • 中医诊断:胸痹心痛。
  • 证型:气虚血瘀,肝郁扰神型。

治疗方案

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