中医医案

基本信息

• 患者姓名：马某
• 性别：男
• 年龄：51岁
• 初诊日期：1990年4月16日

主诉与现病史

• 主诉：阵发性心前区刺痛伴胸闷3月余，加重7天。
• 现病史：1990年1月10日，首次出现心慌、胸闷、气短，在某医院诊断为冠心病心绞痛，经用西药消心痛等药，病情好转。本次因劳累过度，生气发怒，诱发病情加剧。心电图：下壁、前侧壁心肌缺血，诊断为冠心病劳累恶化型心绞痛。

体征与检查

• 刻下症：心前区剧烈刺痛，每次45min,每日35次，伴有心慌、胸闷、气短、乏力、头晕、神疲、烦躁、失眠，面色晦黄，神志倦怠，体态正常（偏瘦），声音清晰，舌质暗红，舌体正常，舌苔薄白，脉象弦细。
• 心率：85次/min,律齐；血压：140/80mmHg; 体温：36.5℃；心电图：下壁、前侧壁心肌缺血，I、Ⅱ、aVFT波倒置，V4、V5、VT波低平。

中医诊断与证型

• 中医诊断：胸痹心痛。
• 证型：气虚血瘀，肝郁扰神型。

治疗方案