中医医案
基本信息
- 患者姓名:马某
- 性别:男
- 年龄:51岁
- 初诊日期:1990年4月16日
主诉与现病史
- 主诉:阵发性心前区刺痛伴胸闷3月余,加重7天。
- 现病史:1990年1月10日,首次出现心慌、胸闷、气短,在某医院诊断为冠心病心绞痛,经用西药消心痛等药,病情好转。本次因劳累过度,生气发怒,诱发病情加剧。心电图:下壁、前侧壁心肌缺血,诊断为冠心病劳累恶化型心绞痛。
体征与检查
- 刻下症:心前区剧烈刺痛,每次4
5min,每日35次,伴有心慌、胸闷、气短、乏力、头晕、神疲、烦躁、失眠,面色晦黄,神志倦怠,体态正常(偏瘦),声音清晰,舌质暗红,舌体正常,舌苔薄白,脉象弦细。 - 心率:85次/min,律齐;血压:140/80mmHg; 体温:36.5℃;心电图:下壁、前侧壁心肌缺血,I、Ⅱ、aVFT波倒置,V4、V5、VT波低平。
中医诊断与证型
- 中医诊断:胸痹心痛。
- 证型:气虚血瘀,肝郁扰神型。