中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：陈某
- 性别：男性
- 年龄：34岁
- 首次就诊时间：1962年2月
既往病史
- 1961年春曾患黄疸型传染性肝炎，疗养6个月后恢复工作。
现病史
- 感觉乏力，食欲不振，恶心呕吐，伴有上腹部胀痛。
- 肝上界在第7肋间，下界在锁骨中线下1.5厘米、胸骨旁线3厘米、剑突下3厘米，质软有压痛。
- 血色素11.5克；红细胞345万/立方毫米；白细胞6000/立方毫米；分类：中性78%，淋巴22%，血小板15万/立方毫米；硫酸锌浊度9单位；血清谷丙转氨酶13单位。
- 十二指肠引流液：淀粉酶25单位，培养有柠檬色葡萄球菌。
- 西医诊断：慢性胆囊炎、传染性肝炎（恢复期）。
西医治疗情况
- 因病人对抗生素过敏，转中医治疗。
现症
- 午后微热，体温约在37.4℃左右。
- 头常眩重而痛。
- 口苦。
- 右胁下及胃脘胀痛，且放散于背嵴。
- 大便秘结。
- 舌苔薄腻、边尖质红。
- 脉象弦滑。
辨证
- 木郁化火，内舍其合，胆腑不净，以致气阻血结，升降不利。
立法
- 疏肝舒胆，调气和血。