医案整理
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：56岁
主诉
- 上腹部疼痛6个月
- 身目黄染2个月
现病史
- 上腹部隐痛
- 乏力
- 逐渐出现皮肤、巩膜黄染
- 近1个月伴有低热，体温37.2~37.8℃
- 抗生素治疗无好转
体征
- 肝功能：总胆红素156μmol/L, 直接胆红素80μmol/L, 谷丙转氨酶140U/L, 谷草转氨酶1960U/L, 谷氨酰转肽酶330U/L, 碱性磷酸酶420U/L
- 肝胆超声未见明显异常
- 内镜逆行胰胆管造影术见胆总管狭窄，肝内胆管不扩张，有树枝样改变
诊断
- 西医诊断：硬化性胆管炎
- 辨证：脾虚湿阻，郁而化热