中医医案

患者信息

• 姓名：董某
• 性别：女
• 年龄：3岁4个月
• 就诊日期：2006年3月17日

主诉

• 咳嗽流涕1周，发热1天

病史

• 患儿于1周前出现咳嗽、流涕，自服西药及中药治疗（具体药名不详），效果不明显。
• 1天前发热，体温38.4℃。

体征

• 发育正常，营养中等
• 神志清楚，精神尚可
• 咽充血，分泌物增多
• 双肺痰鸣音
• 扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物
• 心腹检查正常
• 舌质红，舌苔黄腻
• 脉数

诊断

• 感冒
• 分析：外感风热，痰热蕴肺，肺气失宣

治疗方案