缺血性中风后遗症医案

基本信息

• 患者姓名：孟某
• 性别：男
• 年龄：63岁
• 初诊日期：2006年3月23日

主诉

头晕、语言不利间作1月余。

初诊情况

1. 主要症状

• 头晕
• 喉中痰鸣时作
• 左半身麻木无力
• 语言不利
• 纳差
• 大便如常

2. 辅助检查

• 头颅CT提示：脑梗死

3. 体征

• 舌体正红
• 舌苔厚腻
• 脉弦细

4. 诊断

• 缺血性中风（脑梗死；高血压病2级，极高危）

5. 病机分析

• 风痰阻络，窍闭不通
• 经脉不利，筋骨不养

6. 治法

息风化痰通络

7. 方药

• 天麻10g
• 生白术9g
• 茯苓13g
• 法夏9g
• 菖蒲9g
• 远志9g
• 陈皮6g
• 僵蚕9g
• 郁金9g
• 红花9g
• 川芎9g
• 丹参13g
• 牛膝9g
• 麦芽13g
• 丝瓜络6g

复诊情况

1. 服药效果

• 服药7剂后，头晕症状减轻

2. 调整方案

• 期间外感风寒，出现流涕、鼻不适、胃部不适
• 方药略有增减，连服35余剂，诸症明显好转

按语

• 原方分析：取半夏白术天麻汤化痰息风；加菖蒲、远志、僵蚕加强化痰散结之力；红花、川芎、郁金、丹参、牛膝活血通络。
• 治疗过程中：偶感风寒之邪，出现流涕、鼻不适、胃不适、苔较腻，加入白芷、防风。
  • 白芷：阳明主药，引药上行达面部，化痰息风。
  • 防风：加强散头面部风痰之邪。
• 加药原因：当下肢困痛加川断，《本草备要》曰“苦温补肾，能宣通血脉而理筋骨。”
• 最终目的：共达化痰息风、活血通络、补肾强筋骨之功。