中医医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：职员
- 居住地：上海市多层住宅小区
初诊信息
- 日期：2003年2月16日（农历正月十二，雨水前4天）
- 主诉：反复咳嗽痰多六个月余，伴胸闷乏力
- 现病史：
- 患者半年前因工作繁忙劳累，进西藏出差后出现发热、咳嗽，在北京某医院检查，诊为“肺部感染”，予抗感染、化痰等治疗（曾静脉用多种广谱抗生素治疗3个月，后改用口服抗生素等已近3个月，但仍咳嗽痰多不缓解，西医医师告知抗生素已不能再用，今来求治。
- 刻诊：咳嗽、痰白黏夹黄，量多（约100ml/天），咳出不畅，胸闷，神疲乏力，胃纳不佳，时有口干，夜寐较差，大便溏薄。患病以来情绪低落，无法胜任原工作。
- 体检：
- 神清，精神不振，形体稍胖
- 心率80次/分，律齐，两肺呼吸音粗
- 舌质黯澹红，舌体稍胖有齿印，苔薄白腻，诊其脉细弦滑
- 辅助检查：
- 胸部X光摄片：两肺纹理增多
- 中医诊断：咳嗽（肺脾两虚，痰湿蕴肺型）
- 西医诊断：支气管炎
辨证论治
- 辨证分析：
- 工作繁忙劳累，肺卫不固，邪气乘虚而入，肺气失宣，痰湿壅阻于肺，而致发病。
- 过用苦寒之品，损伤脾胃，运化失司，痰浊内生，久而化热。