胆囊炎合并胆石症医案
病例信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 初诊日期：1972年11月10日
病史
- 主要症状：阵发性右上腹绞痛，反复发作已3年。
- 首次发作时间：1969年10月某日
- 首次发作情况：因开会劳累，突感右上腹绞痛，拒按，并向肩部放射，伴有恶心、呕吐，不发热，无黄疸，疼痛持续半天，服止痛药及针灸治疗均未奏效。注射阿托品后逐渐缓解。
- 病后症状：食欲不振，腹胀，消化不良，半月后逐渐恢复。
- 近期症状：近2年来症状发作频繁，每当劳累、进食油腻或喝酒后，即引起发病，疼痛日渐加重，持续时间延长，甚至用阿托品、度冷丁均不能止痛。有几次发作时查白细胞均升高，最高达18×10°/L,转氨酶也明显升高。
- 检查结果：胆囊造影4次，均显影不好，显示胆总管变粗，诊断为胆囊炎，并疑有胆总管下端结石。经中西医治疗后，症状减轻，发作间隔时间延长，但未痊愈。
- 住院情况：半月前，又因劳累而先后反复发作6次，情况同前。于今年11月3日住院。查体：肝肋下未触及、剑突下2cm,质软，有压痛，肝区叩痛，胆囊区压痛，胆囊触痛征(+)，右肩胛骨中点压痛，血胆固醇3.31mmol/L,黄疸指数5U以下，肝功检查转氨酶136U,其他项目正常，尿三胆(-)，白细胞10.9×10*9/L,中性粒细胞0.88。11月6日胆囊造影，见胆囊较小，影像澹，内有豆粒大结石阴影多块，胆总管明显变粗，直径1.5cm。诊断为胆囊炎合并胆结石，胆总管结石。
体征
- 体态：体胖
- 舌象：舌质红，边缘青紫，舌苔黄腻
- 脉象：脉弦细
辨证
- 证型：肝郁血滞，肝胆湿热蕴结