医案整理
基本信息
- 患者姓名：姚某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 就诊日期：2000年3月25日
主诉
胃胀满伴昼日烦躁不得眠夜而失眠10年，加重二年半。
病史
- 10年前：由于饮食不当致胃部胀满，稍伴有疼痛，曾到市五院行胃镜检查，诊为萎缩性胃炎。内服药治疗，时轻时重。
- 1998年：第二次胃镜检查，诊为：①食管喷门慢性炎症；②痘疹性胃炎。服药治疗后胃胀减轻。
- 近况：出现昼日烦躁不得眠，每夜入睡2~3个小时，易醒，醒则不易入睡，近胃脘胀满，时有疼痛，不欲饮食，食亦不可吃硬食，食量少，嗳气时作，大便干，口干渴，体重减轻。
辅助检查
- B超检查：肝脏大小正常，轮廓清，被膜光滑，肝内呈细小伴粗大致密光点，回声较强，肝内管道纹理清。胆囊范围53mm×23mm,轮廓清，壁毛糙，囊内未见明显异常，晨空腹胃内见滞留液。提示：①慢性胆囊炎；②胃内见滞留液。
- 血液流变学检测：血流变轻度异常。
体征
- 形体：消瘦
- 面色：萎黄
- 检查：上腹正中有一轻度硬条索状物（亦称笔管征），中脘穴及脘1、脘2两穴压痛，脉象弦硬，舌质紫黯，苔干呈灰黄色。
诊断
- 慢性胃炎
- 胆囊炎