蔡某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 首诊日期：1993年4月10日
主诉
右胁部持续性疼痛半年。
现病史
- 右胁疼痛，痛时牵及右肩背部
- 巩膜轻度黄染
- 胃纳差
- 夜寐欠安
- 大便偏干
- B超、CT检查提示“肝内胆管多发性结石（最大为0.8cm×0.6cm)，肝内胆管轻度扩张”
既往治疗
- 治疗未效
- 无法手术
体征
- 精神欠振
- 形体偏瘦
- 面色萎黄
- 两目微黄
- 舌质偏红，苔黄腻
- 脉细弦
- 右胁部肝区叩击痛(+)
- 肝功能AKP、y-GT、TBiL均偏高
诊断
- 疾病：肝内胆管结石
分析
- 病起半年余
- 右胁疼痛，痛及肩背
- 巩膜微黄
- 胃纳不香
- 大便偏干
- 病属胁痛，多由肝气失疏，湿热蕴结，石阻肝内，气血瘀滞所致