胫骨骨折踝关节伤医案

患者信息

• 姓名：李某某
• 性别：男
• 年龄：11岁
• 职业：学生
• 初诊日期：1978年11月12日

病史

患儿在下课后向室外奔跑时，右下肢踝关节内翻跌倒，小腿部搁在方凳上，被他人踩之致伤。当时小腿至踝部疼痛，肿胀，不能活动，被送往医院。经X线诊断为：右胫骨中、下段螺旋形骨折并有错位。给予手法复位，用杉木皮固定。8天后，骨折处与踝部仍有肿胀，疼痛未减，小便短赤，夜卧不宁。乃前来我处就诊。

检查

• 患者表现：面部潮红，表情痛苦，脉数无力。
• 右小腿及踝部：功能障碍，肿胀明显，皮肤灼热及发疹作痒。
• 胫骨中、下段：有骨擦音和假关节活动感，骨折断端侧方并略现旋转畸形，压痛明显。
• 右踝部：伸屈活动障碍，外踝至下方跗骨筋肉有明显挤压痛。

诊断

右胫骨中、下段螺旋形骨折合并踝关节挫伤。

处理

手法治疗

1. 复位
   • 步骤：
     1. 患者仰卧位，一助手站患者伤肢外侧，两手环握小腿上部，进行持续牵法，开始先与医者两手分别握住患肢两处进行相对牵法。
     2. 然后，医者用一手握住小腿下部，进行牵法、摇转，另一手则扶托骨折断端进行按压，对骨折断端的侧方畸形并略有旋转移位处予以平复合拢，理正复位。
2. 软组织修复
   • 踝部：在骨折复位2周后，开始用正骨手法理筋（揉捏、牵摇、牵拉等法)，隔日1次。6周后，每日1次，直至恢复。
   • 小腿部：在骨折达到临床愈合后（复位7周后）进行理筋（揉捏、揉拿等法），隔日1次，直至恢复。
3. 夹缚固定
   • 固定方法：取4块小夹板，配上纸压垫，用3条小号布带，分上、中、下3部捆扎夹板。捆扎完后，患者取仰卧位，患肢置于伸膝位，膝腘部下垫沙袋，小腿下垫托板1块（上迄股骨髁部下至足跟部），然后在小腿至踝部两旁的内侧放置砖块，外侧放置沙袋，用以维持肢位。7周后去除一切固定。从固定第5周开始，可以变换伸膝位及活动患肢，但须继续保持小夹板固定。

药物治疗

1. 第1周：外涂消炎理湿散，外敷消肿散，内服退肿活血汤。
2. 第2~3周：外敷消肿散，外擦折骨水，内服养阴清火汤。
3. 第4~7周：外擦折骨水，外敷续筋散。
4. 第7周后：外擦伤筋药水，化瘀舒筋洗剂与续筋通络洗剂交替选用，至损伤恢复为止。

练功治疗

1. 第1~2周：做趾关节屈伸活动。
2. 第3~4周：做屈伸踝关节。
3. 第5周：除继续做第3~4周的动作外，加做屈伸膝关节。
4. 第6周：除继续做第5周的动作外，加做仰卧抬腿。
5. 第7周：做仰卧抬腿，足踩滚木，扶椅练走。
6. 第7周后：做足踩滚木，下蹲起立，扶栏练走，直至功能恢复。

诠解

医者首先通过正骨手法给患者进行骨折复位，并注重结合对踝关节挫伤整筋。复位后在施行骨折固定的前提下，结合药物及练功等加以施治。对踝关节挫伤方面也要和骨折并重治疗，在不影响骨折对位愈合的情况下，给予相应手法治疗。 患者骨折后曾作过数次整复，但均未能得到满意复位。初诊时见胫骨中、下骨折仍处在侧方移位并略现旋转畸形征象。骨折复位如何，直接关系到病程及其预后，故要尽可能使骨折端良好复位，施以有效的固定方法，并加强护理，以保持骨折端相对稳定，使之得到无畸形愈合。 此型骨折复位后常不稳定，须定期复查骨位与固定情况。如固定不得当或骨折端有移位,要及时纠正。本例在复位后2周内,每日复查1次。复位2周后,隔日复查1次，5周后，隔2日复查1次，直至骨折达到临床愈合。 骨位检查时，一般须松开中、下部扎带，然后移动前侧和内侧夹板与纸压垫，如移位较大，呈明显侧方移位或旋转畸形时，须重行复位。如移位很小，未呈明显畸形，可通过纸压垫与夹板进行矫正。此外，固定情况可检查带子的松紧度，夹板及纸压垫的位置是否适当。 对此型程度骨折患者,年老或素有内脏疾病以及体质虚弱等因素,都有可能使骨折延迟愈合。该骨折复位很顺利，复位后未再出现移位，始终做到固定周密、稳定。骨折与踝挫伤兼治得当。治疗1周后，小便正常，神志安宁，局部肿胀、疼痛均见明显好转，皮肤灼热、发疹作痒已完全消退，骨折端未见明显移位。2周后，精神饮食有改善，局部肿胀、疼痛已大部消退，骨折端日趋稳定，踝关节功能活动均见改善。3周后，患肢活动力量开始逐渐增长，骨折处亦无痛感,局部肿胀不明显,踝关节功能活动范围持续恢复。5周后,踝关节活动显着恢复，患腿已能抬放及着地活动。6周后，患肢已能下地站立，能扶椅行走活动，外踝至下方跗骨筋肉挤压痛感消失。7周后，骨折已达临床愈合，已能弃拐行走，但未能随意行走，踝关节伸屈、旋转活动近于正常。9周后，患肢活动功能已满意恢复，骨折处已无不适现象，行走及其他活动正常，治疗痊愈，但第10周内仍需继续作巩固恢复治疗。10周后停诊。