医案整理

1. 患者信息

  • 姓名:洪某
  • 性别:女性
  • 年龄:80岁
  • 地区:宁波市镇海区

2. 病史与证候

  • 就诊时间:2010年2月
  • 主要症状:反复咳嗽二月,伴胸闷气促一周
  • 既往病史:2009年12月,无明显诱因自觉咳嗽,呈阵发性,咳痰量少黏稠,午后发热38℃左右,进行性消瘦。CT示:右上肺癌伴纵隔淋巴结转移。当时因年老肿瘤转移,拒绝手术放化疗。予以中药辨证治疗,发热退,咳嗽仍存。
  • 近期症状:一周前,出现胸闷气促,渐加剧至晚间睡觉不能平卧,形寒怕冷,面色晦滞带青,口不渴。彩超示:右侧胸腔大量积液。

3. 诊断

  • 诊断:肺癌伴纵隔淋巴结转移,胸腔积液。

4. 治疗方案

4.1 胸腔穿刺引流术

  • 术前准备:彩超穿刺点定位,消毒铺巾后,于穿刺点局麻穿刺闭式引流。
  • 操作过程:每日放胸水6001000ml, 待胸水基本流完,注入a. 橄香烯注射液500mg, b. 注入生理盐水50ml+白介素Ⅱ针100300万单位,关闭引流管。7天后观察疗效,如果胸腔还有积液,再引流用药,再次注入上药,直到胸水引流不出为止。

4.2 中成药应用

  • 瘤清平:每次服用20粒,每日服3次,饭后半小时温开水服下。
  • 参苓白术散:每次9克,每日3次,饭后半小时口服。

4.3 中草药应用

  • 病机分析:患者素日肺气虚弱,阴盛阳虚,寒痰伏肺,肺气郁闭,失于宣肃,则咳嗽;寒痰凝滞,则痰少;阴盛于内,阳气不能宣达周身,则形寒怕冷,面色晦滞带青;阴盛于内,寒湿中阻,则口不渴;中气不足,升化无权,脾失健运,胃失和降,则纳差;阴盛阳虚,三焦水液运化失常,湿聚为饮,饮留胸中,填塞胸腔,成为饮邪停胸的病变;胸中本为清洁之地,反受湿浊之邪侵入,严重地影响了肺司呼吸之职,则胸闷气促,甚至不能平卧。舌苔白腻,脉沉弦或沉滑,为阴盛阳虚,痰湿不化之象。
  • 方剂运用:苓桂术甘汤合葶苈大枣汤加减。
  • 方药组成:茯苓30g, 桂枝10g, 白术15g, 甘草10g, 葶苈子30g, 大枣24枚, 桑白皮15g, 米仁30g, 泽泻20g, 猪苓15g, 水蜈蚣20g。
  • 煎服法:水煎服,添水500ml, 每次煎取药汁150ml, 如此煎3次,饭后半小时温服。

5. 临床效果

  • 效果:经过上述治疗,患者胸闷气促明显缓解,治疗一月后,复查彩超少量胸水,生活质量明显提高。后来坚持中药调理,延长了生命。

6. 病案析要

治疗方案

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