中医医案

基本信息

• 患者姓名：廖某某
• 性别：男
• 年龄：29岁
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：湖南省长沙县
• 就诊时间：2006年9月12日

初诊（2006年9月12日）

1. 主诉

患者于7年前起突发抽搐，经诊断为“癫痫”，服用卡马西平治疗后仍反复发作。

2. 现病史

1天前感觉头晕，随即晕倒，颜面及四肢抽搐，神志不清，两目上翻，常咬破唇舌，约15分钟方苏醒。醒后觉头晕、疲乏无力，腰膝酸软。

3. 体格检查

• 慢性病容，神清合作
• 头颅无畸形，颈软无抵抗感
• 胸廓对称，呼吸20次/分，双肺呼吸音清晰
• 心界不大、心率76次/分，律齐，无杂音
• 腹平软无压痛
• 四肢未见畸形，未引出病理反射征
• 脑电图：轻一中度异常脑电图
• 头颅核磁共振：左额叶及双侧颞叶可见软化灶

4. 西医诊断

• 癫痫

5. 西医治疗

• 丙戊酸钠口服治疗

6. 辨证

脾肾气虚，兼夹痰涎

7. 治法

健脾益肾，宁神化痰

8. 主方

六君子汤加减

9. 方药

• 西洋参 6g
• 淮山药 20g
• 白术 10g
• 法夏 10g
• 陈皮 8g
• 茯神 15g
• 桑椹子 15g
• 山茱萸 10g
• 首乌 15g
• 天麻 10g

10. 按摩穴位

• 足三里
• 三阴交
• 内关
• 丰隆
• 太溪
• 涌泉

11. 处方

10剂，水煎服

二诊（2006年9月22日）

1. 服药后症状

患者服药后症状明显好转，发作次数减少，四肢抽搐及头晕均减轻，食纳增进。

2. 舌脉象

脉弦滑，舌质红，苔白稍腻

3. 处方

有效守方，原方继进10剂

三诊（2006年10月2日）

1. 服药后症状

患者服药后症状进一步好转，精神好转，头晕明显减轻，食纳正常。

2. 舌脉象

脉弦稍滑，舌质红，苔白薄

3. 处方

• 西洋参 6g
• 淮山药 20g
• 白术 10g
• 法夏 10g
• 陈皮 8g
• 茯神 15g
• 桑椹子 15g
• 山茱萸 10g
• 首乌 15g
• 天麻 10g
• 琥珀（冲兑）3g

4. 处方

20剂

四诊（2006年10月22日）

1. 服药后症状

患者近30天未发作，精神好，头不晕，食纳正常。

2. 舌脉象

脉弦稍滑，舌质澹红，苔白薄

3. 处方

• 浙贝 10g
• 胆南星 10g
• 法夏 10g
• 陈皮 8g
• 淮山药 15g
• 茯苓 10g
• 僵蚕 8g
• 白术 10g
• 天麻 10g
• 琥珀（冲兑）3g

4. 处方

30剂

五诊（2007年2月8日）

1. 服药后症状

患者已4个多月未复发，精力充沛，食纳正常。

2. 舌脉象

脉弦缓，舌质澹红，苔白薄

3. 处方

• 浙贝 10g
• 胆南星 10g
• 法夏 10g
• 陈皮 8g
• 淮山药 15g
• 茯苓 10g
• 僵蚕 8g
• 白术 10g
• 天麻 10g
• 党参 10g
• 琥珀 3g

4. 处方

作丸药每日口服治疗9个月而愈。随访6年无恙。

按语

患者体格消瘦，食纳较差，素有脾气虚损，脾虚则运化失司，水谷精微不能濡养双肾，导致肾虚。今脾肾两虚，运化失司，水湿内停，形成痰饮。痰涎上犯清窍，闭阻脉络，神明失去主宰，导致神志不清，晕厥倒地，气逆风动则抽搐，痰涎被迫而上逆致口吐涎沫。发作之后风息痰消，抽搐渐止，正气恢复而苏醒。因余邪未尽，方可反复发作。治疗当健脾益肾，宁神化痰。方用六君子汤加减。方中西洋参大补元气；淮山药，白术健脾补中；法夏，陈皮，茯苓健脾化痰；首乌，桑椹子，山茱萸补肾益气；天麻息风止痉。再配合按摩，以加强其疗效。两法合用，以奏健脾益肾，宁神化痰之功。