张某医案
一诊
基本信息
- 患者：张某，女，77岁
- 初诊日期：2009-06-19
主诉
胸闷气短、心悸伴双下肢水肿10月余。
现症
- 胸闷，胸部憋满而喘，气短
- 心悸，喜太息
- 头蒙不清，早晨尤重
- 时有咳嗽，不能平卧
- 精神萎靡
- 下肢水肿，便溏
体征
- 面目虚浮
- 精神不振
- 语声较低
- 双下肢浮肿
舌脉
- 舌澹暗，苔薄白滑
- 脉沉细无力
西医检查
- 口唇轻度紫绀
- 肝颈静脉回流征阳性
- 心界向左扩大
- 心率86次/分
- 双肺底可闻及湿性罗音
- 肝肋下3cm, 压痛明显
- 双下肢指凹性水肿
- 血常规：正常
- 心电图：心房颤动，ST-T异常
- 心脏彩超：左房增大，二、三尖瓣关闭不全（中），主动脉瓣关闭不全（轻），房颤
西医诊断
- 高血压性心脏病
- 心力衰竭
- 心房颤动
中医诊断
- 胸痹
- 水肿
- 证属心肺脾虚、心脉瘀阻，虚实夹杂证