中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：陈某
• 性别：女
• 年龄：34岁

初诊（2002年3月25日）

1. 主诉

• 平素常感倦怠乏力，情绪郁闷不畅
• 近3个月来低热，疲乏无力加重，纳食不馨，月经经期错后

2. 临床表现

• 低热
• 胸闷不舒
• 善太息
• 情志抑郁
• 恶心
• 口苦
• 纳差乏力
• 尿黄而少
• 大便不爽
• 月经不调

3. 体征

• 舌淡红，舌体胖，有齿印
• 舌苔黄腻
• 脉弦细

4. 辅助检查

• ALT 208 IU/L
• AST 159 IU/L
• HBsAg(+)
• B超提示：肝略大，肝脏回声略增粗

5. 方药

• 龙胆草 6g
• 栀子 10g
• 黄芩 10g
• 白花蛇舌草 15g
• 柴胡 10g
• 白芍 12g
• 枳实 10g
• 白术 10g
• 茯苓 15g
• 怀山药 15g
• 郁金 10g
• 鸡内金 10g
• 炒麦芽 30g
• 7剂，水煎服

二诊（2002年4月2日）

1. 主诉

• 乏力有所减轻，仍低热
• 胁肋胀痛
• 不欲饮食
• 经前期乳房作胀
• 纳呆
• 多梦
• 善太息
• 大便不爽
• 尿黄

2. 体征

• 舌淡红，舌体胖，有齿痕
• 脉弦细

3. 方药

• 龙胆草 6g
• 栀子 10g
• 黄芩 10g
• 白花蛇舌草 15g
• 醋柴胡 10g
• 白芍 12g
• 枳实 10g
• 白术 10g
• 茯苓 15g
• 怀山药 15g
• 郁金 10g
• 鸡内金 10g
• 香附 10g
• 青皮 10g
• 炒麦芽 30g
• 酸枣仁 30g
• 7剂，水煎服

三诊（2002年4月9日）

1. 主诉

• 体温恢复正常
• 口苦、乏力有所减轻
• 仍胸闷不舒
• 纳差
• 尿黄而少
• 大便不爽
• 月经来潮2日，稀少不畅

2. 体征

• 舌淡红略暗，舌体胖，有齿印
• 舌苔白腻
• 脉弦细

3. 辅助检查

• ALT 172 IU/L
• AST 129 IU/L

4. 方药

• 龙胆草 6g
• 黄芩 10g
• 醋柴胡 10g
• 白芍 12g
• 枳实 10g
• 蒲黄 10g
• 五灵脂 10g(包)
• 白术 10g
• 茯苓 15g
• 怀山药 15g
• 郁金 10g
• 鸡内金 10g
• 香附 10g
• 炒麦芽 30g
• 酸枣仁 30g
• 当归 10g
• 14剂，水煎服

四诊（2002年4月23日）

1. 主诉

• 服药期间，患者月事7天
• 经后胸闷不舒、乏力明显减轻
• 夜眠可
• 仍食欲欠佳
• 大便欠爽

2. 体征

• 舌淡略暗，舌体胖，有齿印
• 舌苔白腻
• 脉弦细

3. 辅助检查

• ALT 53 IU/L
• AST 46 IU/L

4. 方药

• 茵陈 10g
• 醋柴胡 10g
• 白芍 12g
• 蒲黄 10g
• 五灵脂 10g(包)
• 白术 15g
• 茯苓 15g
• 怀山药 30g
• 郁金 10g
• 鸡内金 10g
• 香附 10g
• 炒麦芽 30g
• 酸枣仁 30g
• 五味子 9g
• 当归 10g
• 14剂，水煎服

5. 备注

• 患者肝功基本恢复正常，嘱其服用肝泰乐进行保肝治疗

按语

• 本病例患者表现为肝郁脾虚，湿热内蕴，治疗以疏肝解郁、清热利湿、健脾和胃为主。随着病情的变化，方药逐渐调整，最终肝功能恢复正常。