医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 初诊日期：2014年11月30日
主诉与病史
- 主诉：左膝关节肿痛2周。
- 病史：患者于2周前不慎扭伤左膝部，局部疼痛，活动受限，逐渐出现肿胀，自服某西药，不见效果。
体征与检查
- 查体：
- 左膝关节肿胀，两膝眼饱满。
- 局部轻度压痛，皮温略高。
- 浮髌试验(+)。
- 关节活动伸0°，屈90°。
- 侧方应力试验(-)。
- Lachman试验(-)。
- 后抽屉试验(-)。
- 实验室检查：
- WBC：9.41×10°/L。
- 中性粒细胞：68.30%。
- ESR：15mm/h。
- CRP：73.0mg/L。
- 影像学检查：
- X线摄片示：左膝关节间隙略增宽，胫骨髁间隆起变尖。
诊断
- 临床诊断：左膝骨关节炎、滑膜炎。
辨证
- 辨证：局部扭伤出血，积瘀与水湿（渗出滑液）稽留，阻滞经络，而致肿痛不已，功能受限。