周某医案
基本信息
- 患者：周某，男，8岁
- 初诊日期：2014年5月8日
病史
- 主诉：反复发热、腹痛半年余
- 病程：2013年11月出现不明原因发热、咳嗽伴间断脐周腹痛
- 治疗经过：
- 2013年11月，当地医院治疗6周效果不佳
- 2014年2月，北京某医院就诊，查血常规示：WBC14.94×109/L，腹部B超示：末端回肠肠壁肿胀，最大厚度0.9cm，提示炎性肠病
- 2014年2月至3月，电子肠镜检查考虑为克罗恩病，予抗感染等治疗3周后出院
- 出院时体温正常，复查腹部B超示：肠壁最大增厚0.7cm
- 出院后仍反复发热，间断腹痛
初诊情况
- 现症：低热伴脐周腹痛，乏力，精神差，体型瘦小，面黄肌瘦，无咳嗽，偶腹泻，无腹胀，纳眠可
- 舌象：舌红、苔白
- 脉象：脉弦
- 血常规：WBC16.7×109/L
- 中医诊断：腹痛
- 辨证：湿热阻滞日久，脾气虚弱