急性肺部感染咳嗽医案
基本信息
- 患者姓名：魏某
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 就诊时间：2010年1月9日
- 就诊地点：中南大学湘雅二医院
- 主诉：间断咳嗽4个月
病史
- 既往病史：2003年以来，每年4~6月时出现躯体发凉、遗精。
- 现病史：2009年10月出现咳嗽，经中南大学湘雅二医院检查诊断为“右中肺感染”，经治疗后症状有所减轻，一直未痊愈。
症状
- 现症：咳嗽，咯黄黏硬痰，伴胸闷、口苦，纳差。
- 舌象：舌质红，苔黄腻，脉数。
- 二诊：服药后咳嗽明显减轻，但感腹部及下身发凉，便溏，纳食不佳。舌质澹红，苔厚腻，脉细弱。
- 三诊：感下肢与下腹发凉减轻，但头稍热，偶尔咳嗽，咯少量痰，难咯出。舌质澹红，苔薄白，脉细弱。
- 四诊：纳可，发凉、咳嗽明显减轻，无痰。舌质澹红，苔薄白，脉细。
- 五诊：本周内有过2次熬夜超过半夜2点，此后感咽痒，打球后咳痰，余可。舌质澹红，苔白，脉濡细。
- 六诊：春节期间喝红酒和疲劳后，即偶尔咳嗽。昨天晚上做胸部CT扫描，无新病灶，仅有原来的病灶瘢痕。舌质红，苔腻稍黄，脉浮。
诊断
- 中医诊断：咳嗽
- 西医诊断：肺部感染
辨证
- 辨证：痰热壅肺证。