医案整理

一诊

患者信息： 凌某某，男，82岁。

就诊日期：2011年11月9日

主诉： 头晕，胸闷间痛，心忡，气短，咳嗽，不咯痰，腰痛，纳食控制，口渴，尿频，量少，大便成形、日解2~3次，双下肢浮肿。

舌象与脉象： 舌淡红，苔薄黄，脉弦细。

血压： BP135/100mmHg。

既往病史： 高血压病、冠心病、糖尿病。

心电图： 心率90次/分，不完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏。

诊断： 风眩，胸痹，消渴。

辨证： 肝阳偏亢，心气营亏乏，肝木失疏，痰瘀互结，心络经隧狭隘。

治法： 平肝潜阳，益气养营，豁痰化瘀，宁心安神。

处方：

• 西洋参5g（兑）
• 麦冬15g
• 天冬15g
• 五味子5g
• 天麻10g（蒸兑）
• 钩藤15g
• 白蒺藜10g
• 炒葶苈子10g
• 杏仁10g
• 茯苓20g
• 泽泻10g
• 丹参10g
• 川黄连5g
• 法半夏10g
• 瓜蒌皮10g
• 猪苓10g

药量： 10剂。

二诊

就诊日期：2011年11月18日

主诉： 头晕已除，胸闷不痛，心忡，气短，微咳嗽，痰少，口渴好转，尿频，量不多，大便成形，日解2~3次，双下肢微肿。

舌象与脉象： 舌澹黯，红苔薄黄，脉弦细。

诊断： 心忡、咳嗽、气短、足肿，尿频量少，心衰之征。

治法： 益气养阴、泻肺利水。

处方：

• 西洋参5g（兑）
• 麦冬15g
• 五味子5g
• 桑皮10g
• 黄芩10g
• 杏仁10g
• 炒葶苈子10g
• 茯苓20g
• 浙贝10g
• 瓜蒌皮10g
• 丹参10g
• 泽泻10g
• 猪苓10g
• 冬瓜皮20g
• 天麻10g（兑）
• 炙甘草3g

药量： 10剂。

三诊

就诊日期：2011年12月14日

主诉： 头不晕痛，胸闷痛已不着，心忡，不咳、痰少，夜寐尚谧，纳食一般，口渴，尿不多，大便成形，双足浮肿。

舌象与脉象： 舌澹红，苔薄黄，脉弦细。

血压： BP160/90mmHg。

诊断： 原法出入。

处方：

• 天麻10g（燕兑）
• 钩藤15g
• 白蒺藜15g
• 西洋参5g（兑）
• 天冬15g
• 麦冬15g
• 茯苓20g
• 杏仁10g
• 炙甘草3g
• 泽泻5g
• 炒葶苈子10g
• 五味子5g
• 猪苓10g
• 柴胡10g
• 法半夏10g
• 川黄连5g
• 瓜蒌皮10g
• 石决明15g（先）

药量： 10剂。

四诊

就诊日期：2012年1月12日

主诉： 服药后下肢浮肿消退，心率减慢至70次/分左右，早搏12次/分，目前以咳嗽较着,吐黄痰,量不多,咯之不爽,胸闷、气短、腹胀、口渴、纳差、神疲乏力好转，夜寐不谧，大便量少、日解23次。

舌象与脉象： 舌澹黯红，苔剥薄黄，脉弦细。

血压： BP164/80mmHg。

诊断： 原方调整，加强平肝潜阳。

处方：

• 西洋参10g（兑）
• 天麻10g（兑）
• 钩藤15g
• 白蒺藜10g
• 天冬15g
• 麦冬15g
• 石决明20g（先）
• 五味子5g
• 川黄连5g
• 瓜蒌皮10g
• 杏仁10g
• 茯苓20g
• 炙甘草5g
• 泽泻10g
• 炒葶苈子10g
• 丹参10g

药量： 14剂。

五诊

就诊日期：2012年2月10日

主诉： 服药后下肢浮肿消退，心率减慢至70次/分左右，早搏12次/分，目前以咳嗽较着,吐黄痰,量不多,咯之不爽,胸闷、气短、腹胀、口渴、纳差、神疲乏力好转，夜寐不谧，大便量少、日解23次。

舌象与脉象： 舌澹黯红，苔剥薄黄，脉弦细。

血压： BP164/80mmHg。

诊断： 咳嗽较着,吐黄痰,量不多,咯之不爽,胸闷、气短、腹胀、口渴、纳差、神疲乏力好转，夜寐不谧，大便量少。

治法： 加强平肝潜阳。

处方：

• 西洋参10g（兑）
• 麦冬15g
• 五味子5g
• 炙麻黄5g
• 杏仁10g
• 桑白皮10g
• 黄芩10g
• 浙贝母10g
• 瓜蒌皮10g
• 炒葶苈子10g
• 甘草3g
• 茯苓15g
• 川黄连5g
• 法半夏10g
• 忍冬藤15g
• 天竺黄10g

药量： 7剂。

按语

“心衰”一词最早出现在《备急千金要方·脾脏上》，云：“心衰则伏”，其描述的症状主要是因为水肿所致的气促，水肿消则气促缓，与充血性心力衰竭极其相似，在病机上也重视肝心之间的关系，“肝着其根，心气因起··.喘息则安”（《备急千金要方·脾脏上》）。患者的主要矛盾就是心气不足而致胸痛、心忡、气短、咳嗽、水肿，所以治疗上以生脉散益气养阴以治本，气促明显，可加葶苈子；痰浊明显，可加茯苓杏仁甘草汤；胸阳不振，可加瓜蒌薤白半夏汤；水肿明显，可加泽泻、猪苓、冬瓜皮等。