肝肠吻合术后发热医案
患者信息
- 姓名: 马某某
- 性别: 女
- 年龄: 59岁
- 就诊时间: 2013.03.26
主诉
发热伴上腹部胀痛2周。
现病史
患者2周前无明显诱因出现发热伴上腹部疼痛不适，体温3839℃之间，伴有恶心，无呕吐，无泛酸，食纳差，无咳嗽、咳痰。自服阿莫西林、甲硝唑无效。检查血常规：白细胞11.39×109/L，血红蛋白114g/L，血小板136×109/L，中性粒细胞比率82.2%，淋巴细胞比率11%。曾在西安市某医院住院治疗，给予头孢哌酮舒巴坦钠联合替硝唑抗感染，并口服消炎利胆片等药。疗效欠佳，患者仍间断发热，倦怠乏力，气短，自汗，伴口苦腹胀口干，以夜间为主，体温在3738.5℃之间。
既往史
患者10年前行胆囊摘除术、肝肠吻合术，术后间断发热，多次住院治疗，诊断胆管炎给予抗感染，对症治疗后好转。
查体
- 体温: 37.6℃
- 脉搏: 84次/分
- 血压: 98/60mmHg
- 神志: 清，精神差
- 面色: 萎黄
- 伸舌: 居中
- 咽部: 无充血，两侧扁桃体无肿大
- 颈静脉: 无怒张
- 气管: 居中
- 甲状腺: 未触及肿大
- 胸廓: 对称无畸形
- 心尖区: 无隆起
- 心率: 84次/分
- 腹平软: 剑突下压痛，未扪及包块，无腹肌紧张及反跳痛
- 肝脾: 肋下未触及
- 肝颈静脉回流征: 阴性
- 肝区叩痛: 阴性
- 肾区叩痛: 阴性
- 移动性浊音: 无
- 肠鸣音: 正常
- 舌象: 舌红，苔薄白
- 脉象: 脉弦细
辅助检查
- 胸片: 心肺膈未见异常
- 心电图: 大致正常
- 肝功: 谷丙转氨酶81.3U/L, 谷氨酰胺转移酶55.7U/L
中医诊断
- 诊断: 内伤发热
证候诊断
- 证候: 气虚发热