中医医案整理

患者信息

• 姓名：马某
• 性别：男
• 年龄：44岁
• 民族：回族
• 住院号：637号
• 入院时间：1958年3月11日下午6时

主诉

两日来腰部突然剧烈疼痛。

现病史

• 发病时间：昨日下午
• 发病经过：患者在两人合挑重担时，腰部突然疼痛，自闻下背部突然咯吱一声，未曾将担子挑起，即疼痛不能行动。
• 就医情况：经车送本市某医院，收住入院，拍摄X线片，显示第一腰椎压缩性骨折，决定石膏背心固定，但患者坚决不同意，要求中医治疗，乃由救护车送来本院。

既往史

• 健康状况：一向健康，无长期咳嗽或关节疼痛史。
• 既往疾病：10年前曾被牛角挑伤左侧腰部，但疼痛并不严重，经按摩治愈，病程不满1个月，以后未再犯过腰痛。

个人史及家族史

• 出生地：南京
• 工作情况：于本市食品公司工作已10多年，为屠宰工人，专剥牛皮。
• 家族史：父母已死亡多年，爱人健在，有四女三男，均无特殊慢性疾患。

查体

• 体温：37.4℃
• 脉搏：84次/分
• 呼吸：22次/分
• 血压：120/90mmHg
• 巩膜：无黄疸
• 瞳孔：对光反应正常
• 耳鼻：通畅
• 咽部：不红肿
• 舌苔：薄白
• 腹部：微见隆起，叩诊鼓音，肝脾未触及，无异常肿块，听诊肠鸣音减弱
• 四肢：未见特殊异常

骨科检查

• 嵴柱外形：于侧卧位未见明显异常
• 压痛部位：胸椎第八第九棘突及其左侧压痛明显，各腰椎及腰骶关节均有轻度压痛，第一腰椎无特殊严重压痛
• 神经系统检查：腹壁及双下肢痛觉存在，腹壁反射不明显，提睾反射(+)，巴宾斯基征(-)，跟腱反射不亢进（未做膝腱反射检查），各趾运动正常

入院印象

第一腰椎压缩性骨折，麻痹性肠梗阻。

病程经过

• 3月11日：入院后平卧木板床，给半流饮食，背及腰部各贴大伤膏一张。至夜9时，诉下腹部胀满及轻度疼痛，肠鸣音减弱，尿常规有蛋白少许及脓细胞(++)。
• 3月12日：腹痛，以左下腹为甚，下腹部有压痛，无反跳痛。处方以活血息痛为主，以当归、杜仲、狗嵴、磁石、川续断、川芎、延胡索、三七煎服一剂，嘱多喝水。中午咯血痰三口，咳嗽不太多，左下腹疼痛剧烈，痛时微有恶心，无呕吐，腹部微隆起、压痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减少减弱，2日未解大便，也无排气，考虑系麻痹性肠梗阻渐趋严重，请本院针灸科会诊。
• 3月13日：吐黏液约200ml,尿少，昨日仅两次，大便三日不解，腹痛，无失气，微有头晕、身热，出汗较多，腹微膨隆，无肠形，左下腹压痛仍重，肠鸣音仍弱，脉56次/分，脉象洪缓，体温37.3℃。查血：白细胞9.8×10/L,中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比22%。尿常规有蛋白少许，脓细胞(++),红细胞少许。
• 3月14日：体温正常，腹痛减轻，无恶心呕吐，腹部压痛较轻，肠鸣音也渐恢复，于下午以肥皂水灌肠，得燥粪一枚，腹部症状更见和缓。
• 3月15日：体温正常，无恶心呕吐，患者较为安静，能吃稀饭一碗，腹痛已不严重。请内科医师会诊，给化瘀活血方一剂。
• 3月16日：腹痛及腰背痛均有减轻，肠鸣音渐趋正常，下午又得两次大便。双下肢感觉及运动功能正常。本日起改半流食为软饭。
• 3月17日：以背部隐痛引起及右胸部为主诉，咳嗽较多，给正骨紫金丹每次一钱，一日2次。止咳合剂，每日10ml,一日3次。
• 3月25日：除腰背痛以外，右胸下部仍痛，查体右胸下部无特殊阳性体征，咳嗽较少，停服止咳合剂。
• 4月6日：因患者屡诉肝区疼痛，虽巩膜及全身皮肤不黄染，但肝脏触诊不满意。取血查肝功能，结果白蛋白2.5g%,球蛋白2.2g%,黄疸指数3~4U,凡登白试验直接反应(-)、间接反应（±），麝香草脑溷浊试验2U,加服提伤顺气丸。
• 4月20日：腰背痛已不严重，抬送放射科投照嵴椎片，复查第一腰椎，并除外中部胸椎损害。结果未投照到中部胸椎，发现除第一腰椎压缩性骨折外，并有左侧骶椎腰化。
• 4月30日：再投照胸椎X线片，发现第七、八胸椎也呈压缩性骨折，动员患者查血清磷及钙含量，患者坚决不同意，未作。
• 5月7日：患者已能下地行走于室内，无严重不适，右下胸部疼痛减轻，胸椎第七、第八棘突及腰部第一棘突有轻度压痛，无明显后突。停服正骨紫金丹，改服活血宽筋丸，每次二钱，一日2次，出院回家修养1个月。

讨论

• 漏诊原因：入院时，根据外院X线片诊断为第一腰椎压缩性骨折是不全面的，虽然入院后因主诉疼痛部位及体检压痛严重部位系在第八、第九胸椎及第一腰椎，已考虑到有多发性嵴椎骨折的可能，但因患者疼痛剧烈，且并发麻痹性肠梗阻，病情较重；又因临床上多发性嵴椎骨折较为少见，而远隔数个正常椎体的多发性骨折则更为少见，故未曾在初期即予投照胸椎部X线片，是漏诊的主要原因。
• 发病机制：结合本病例的经验，今后对疑似患者，应做较为全面的X线检查。
• 治疗效果：本病例采取平卧木板床，经过中药外敷及内服，一个月时，即可稍侧卧，50天时能下床行走于室内，其功能的恢复，可以说是比较快的。
• 麻痹性肠梗阻：嵴椎骨折并发麻痹性肠梗阻，其原因可以是器质性的；系由于嵴髓损害所引起，这就需要紧急手术，予以解除压力。对本病例曾考虑到这一点，并与有手术条件的医院进行联系。但嵴椎骨折病人也可以因剧烈疼痛引起反射性的肠麻痹，经过紧密观察和治疗，本病例是属于后一类型的。
• 泌尿系统：本病例多次查尿，三次发现有少许或极少的红细胞及多少不等的脓细胞，但泌尿系统始终无尿频、尿痛或肉眼下尿血等症状，因每次采集标本都系自动排尿，未曾做过导尿，故不能以脓细胞确诊其泌尿系是否有感染。但尿中多次发现红细胞，说明泌尿系有少量的出血，这是由于努力负重时，泌尿系的个别小血管破裂所引起，经过药物治疗，全身情况好转，尿中红细胞于1个星期后即自行消失。
• 药物治疗：在药物治疗方面，除了必要的配合一些西药之外，始终以中药为主，初期给予祛瘀导滞、理气活血方剂，对于骨折处的疼痛及肠胀气的情况，能够很快的减轻和稳定下来。随着肠胃宿滞的清导，使本病例总的症状迅速进入一个新的平衡阶段，脱离了险境。停服汤剂以后，连续服用正骨紫金丹每次一钱，一日2次，共40天。正骨紫金丹是数百年来中医骨伤科治疗骨折的有效方剂，对于骨折的愈合上，起着肯定的决定性的作用。在疾病后期给予活血宽筋丸舒经活络，对于右胸气机阻滞作痛，给服提伤顺气丸等，都能得到相应的效验，使患者早日恢复健康。

按语

• 总结：本病例入院时，根据外院X线片诊断为第一腰椎压缩性骨折是不全面的，虽然入院后因主诉疼痛部位及体检压痛严重部位系在第八、第九胸椎及第一腰椎，已考虑到有多发性嵴椎骨折的可能，但因患者疼痛剧烈，且并发麻痹性肠梗阻，病情较重；又因临床上多发性嵴椎骨折较为少见，而远隔数个正常椎体的多发性骨折则更为少见，故未曾在初期即予投照胸椎部X线片，是漏诊的主要原因。