中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：尹某
- 性别：女
- 年龄：5岁6个月
- 初诊日期：2003年12月8日
主诉
咽痛、眼痛2天，发热半天。
现病史
- 患儿2天前始感咽痛，自服“美林”无效，伴左眼疼痛。
- 今晨起发热，神疲纳减，大便偏干，小便偏黄。
查体
- 腋温：37.8℃
- 脉搏：140次/分
- 呼吸：24次/分
- 急性热病容
- 左眼睑结膜及球结膜充血
- 咽充血
- 双侧扁桃体Ⅱ°肿大
- 后壁淋巴滤泡增生
- 心率：140次/分，律齐音可，无杂音
- 双肺呼吸音清
- 舌质红，苔薄黄，脉浮数
中医诊断
- 诊断：感冒
辨证
- 辨证：风热感冒