萎缩性胃炎伴疣状胃炎医案
基本信息
- 患者姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：河北省旅游汽车公司干部
- 初诊日期：1985年12月13日
- 门诊号：85—1717
病历摘要
1. 主诉
患者胃脘胀闷、隐痛3年，加重半年。
2. 现病史
患者3年前因怒而致胃脘胀满、隐痛，食后烧灼感，嗳气，口干苦，经常自服“乐得胃”不见好转，遂来我院就诊，做胃镜诊断为“慢性萎缩性胃炎”、“疣状胃炎”。现症：胃脘胀满，隐痛，口干苦，嗳气，食后烧灼感，便溏，日行3次。
3. 既往史
无肝炎及结核病史，有烟、酒、茶嗜好。有青霉素过敏史。家族中无同类病患者。
4. 体格检查
- 体温：36.2℃
- 脉搏：70次/分
- 血压：18.5/12kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤粘膜无黄染及出血点
- 咽部无充血
- 甲状腺不大
- 心肺未见异常
- 腹平软，剑突下有压痛，肝脾未及
- 脊柱四肢及神经系统检查未见异常
- 舌质紫暗，苔黄腻，脉弦细滑
5. 辅助检查
- 化验检查：肝功能正常，HBsAg(-)
- B超检查：肝、胆、脾、胰、肾未见明显异常
- 胃镜检查：食管、贲门（一）。胃底粘膜色澹，可见散在陈旧性出血点。胃体粘膜潮红，皱襞粗大，排列规则。滞留液量中，微浊。胃角拱形。胃窦粘膜红白相间，以白为主，可见粘膜下细小血管，前壁及小弯侧可见颗粒状隆起，顶部呈脐样改变。幽门可见，形状圆，开闭自然。十二指肠未见异常。诊断：①慢性萎缩性胃炎；②疣状胃炎。病理报告（编号2059）：中度慢性浅表性胃炎。
6. 中医诊断
- 中医诊断：胃脘痛
7. 西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎