付某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：74岁
- 初诊日期：2011年3月8日
病史
- 患者查出胆囊结石10余年，10年间病情稳定，偶有口苦、上腹不适等症状，但不甚严重。
- 近一年来，患者右上腹及胃脘部明显感觉疼痛加重，伴恶心、呕吐，呕吐酸水及苦水，伴口苦、口干、厌食、怕冷，时有胃脘部烧灼感，泛酸。
- 无皮肤及巩膜黄染，大便溏，日行1~2次，小便正常。
- 查腹部彩超示：胆囊结石多发伴胆囊炎，肝功正常，总胆红素偏高。
诊查
- 症状：右上腹及胃脘疼痛，进食后出现或明显加重，伴恶心、呕吐，伴口苦，口干。
- 体征：全腹平软，上腹有压痛，无反跳痛，Murphy’s征阳性，麦氏点无压痛、反跳痛。
- 舌象：舌红，苔白厚。
- 脉象：脉弦。
辨证
- 诊断：胃痛（胆石症）
- 证属：肝郁气滞，脾胃虚寒