萎缩性胃炎医案

患者信息

  • 姓名:吴某某
  • 性别:男
  • 年龄:60岁
  • 民族:汉族
  • 婚姻状况:已婚
  • 职业:唐山85826部队副政委
  • 初诊日期:1982年8月19日
  • 门诊号:82—0122

病历摘要

  • 主诉:胃脘嘈杂、自觉胃凉8年,加重半年。
  • 现病史:8年前因工作劳累、时有情志抑郁,渐致胃脘不适,胃凉,嘈杂,倦怠乏力。服“附子理中丸”后病情暂时好转,停药病即复发并日益加重。遂到北京部队总医院诊治,纤维胃镜诊断为:慢性浅表萎缩性胃炎。
  • 既往史:否认有肝炎、结核传染病史。有吸烟嗜好,家族史无可记述。
  • 体格检查
    • 体温:36.2℃
    • 脉搏:62次/分
    • 呼吸:16次/分
    • 血压:22/13kPa
    • 发育正常,营养中等
    • 腹部:剑突下有轻度压痛,肝脾未及
    • 舌象:质暗红,苔根部黄腻,脉弦细略滑
  • 实验室检查
    • 肝功能:正常
    • HBsAg:(-)
    • 血常规:白细胞8000/mm³, 血红蛋白12g/dl, 红细胞428万/mm³, 中性69%,淋巴20%
    • 便常规:(-)
    • 尿常规:(-)
  • 纤维胃镜检查报告(1982年2月19日):
    • 食道、贲门:(-)
    • 胃底粘液湖:未见胆汁存留
    • 胃体粘膜:正常
    • 胃角、胃窦粘膜:红白相间,以白为主,可见粘膜下血管,幽门前区有散在红色斑状突起
    • 幽门:可见,形状圆,开闭良
    • 十二指肠及降段粘膜:正常
    • 诊断:慢性浅表萎缩性胃炎

中医诊断

  • 诊断:嘈杂

西医诊断

  • 诊断:慢性浅表萎缩性胃炎

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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