医案整理
病例基本信息
- 患者姓名：陆某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 职业：教师
- 入院日期：1982年9月23日
主诉
- 口眼干燥12年
- 周身关节疼痛变形2年半
病史
- 1970年11月始觉唇舌干燥，饮食稍干则难以下咽
- 1973年病症加重，继见两目干涩，目多眵，眼结膜充血，牙齿干燥，五心烦热，急躁易怒
- 1976年在北京口腔医院作腮腺碘油造影见腮腺明显萎缩，泪滤纸试验呈阳性反应，类风湿因子阳性，诊为干燥综合征
- 1980年3月高热后继见右手拇指关节红肿疼痛，渐及指趾、腕踝、膝关节，发展为周身关节游走性疼痛，痛作时局部肿胀灼热，行动受限，渐至变形
现症
- 口、眼、鼻腔干燥少津，进食需用水送下
- 五心烦热，午后尤甚，无汗
- 左髋关节疼痛，周身关节游走性疼痛，局部皮肤灼热而喜热熨，痛甚则指趾尖端发凉，晨起尤甚，与天气变化无明显关系
- 膝、掌、指关节变形，影响功能活动
- 纳寐尚可，大便干，每4~6天始得一行，小便调
体征
- 神清形瘦，步履艰难
- 两手掌指及膝趾关节肿大，掌指关节呈尺侧偏向畸形，右甚于左
- 双手大小鱼际肌肉萎缩，大骨枯藁，大肉陷下
- 左腿较右腿缩短3cm
- 舌体稍胖，质红绛有裂纹，少津无苔
- 齿板枯干，皮肤干涩，手心灼热
- 脉细弦数
- 体温36.2℃，脉率84次/分，呼吸20/分，血压24/13.3kPa(180/100mmHg)
- 血红蛋白106.0g/L, 白细胞8.9×10°/L, 中性0.68，淋巴0.32，血沉79mm/h, 抗链球菌溶血素“O”200U/ml, 类风湿因子阳性，抗核抗体阴性
- 血清白蛋白31.5g/L, 球蛋白28.0g/L, 免疫球蛋白IgG:217U/ml, IgA:70U/ml, IgM:126U/ml, 血中找到狼疮细胞
- X线片示左股骨颈病理性骨折，远折端处有骨质稀疏表现
中医诊断
- ①虚劳
- ②燥痹
- ③骨折
西医诊断
- ①干燥综合征
- ②类风湿关节炎
- ③左股骨颈病理性骨折
诊治实录
1982年10月2日
- 症状：患者口鼻干燥灼热，渴而引饮，舌红绛龟裂无苔，脉象细数