医案整理
基本信息
- 患者姓名：倪某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 初诊日期：2011年8月12日
主诉
右眼视力下降1个月余。
病史
1个多月前无明显诱因自觉右眼视力下降，在当地医院诊断为“眼底出血”，当时右视力0.7，住院治疗1个月右视力继续下降。患者无高血压、糖尿病史。纳可，二便调，睡眠不实，平日性格较急躁易怒。
体征
- 舌象：舌质稍红，苔薄白，脉弦细，偶有结代。
- 眼部检查：
- 视力：右0.3，不能矫正，左视力1.2。
- 右眼：眼前节正常，眼底视盘红，颞下、鼻下两支主干静脉均充盈、迂曲，伴随线状、火焰状、斑状出血，黄斑区澹黄色硬性渗出多，组织轻度水肿，中心凹反射不见。
- 左眼：眼前后节正常。
- 眼压：双眼压均为18.86mmHg。
诊断
- 中医诊断：右视瞻昏淼（痰热上壅）。
- 西医诊断：右下半侧视网膜静脉阻塞。