中医医案整理

基本信息

  • 患者姓名:吁某
  • 性别:女
  • 年龄:48岁
  • 初诊日期:2011年8月22日

主诉及病史

  • 主诉:气喘伴咳嗽、胸闷1年,加重1周。
  • 病史:去年6月开始出现咳嗽、气喘、胸闷症状,在岳阳市某医院住院1个月,检查发现左下肺部有空洞,但性质待定。10月在某医院住院25天,诊断为“肺部霉菌、球菌感染”,经治疗后好转出院。后患者病情时好时坏,今年6月10日因病情加重到岳阳市某医院住院1个月,诊断为“肺曲霉菌合并肺隐球菌感染”,行左下肺叶切除手术。手术后患者气喘,仍时有咳嗽,左胸部伤口处疼痛。

初诊(2011年8月22日)

  • 现症:气喘,胸闷,咳吐白黏痰,少量血丝,自觉晚上发热,手足心热,怕冷,疲倦,舌质稍红黯苔薄黄,脉细弦。胸部X线片:左侧肋膈角区阴影,考虑左下肺叶切除术后改变。
  • 辨证分析:患者久患痰热之邪壅滞肺部,经过手术治疗,毒热大部已去,但正气损伤,余毒未净,而形成气阴两伤、余毒痰热壅肺,而痰重于热,故气喘、咳吐白色黏稠痰;痰热蕴结日久,灼伤肺络,故咳痰中夹带少许血丝;气阴两虚,故疲倦、晚上发热、手足心热、怕冷;舌质稍红黯苔薄黄、脉细弦亦是气阴两虚夹痰热之象。
  • 中医诊断:喘证(气阴两虚,余毒痰热壅肺)。

治疗方案

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