孔某某医案
基本信息
- 患者姓名：孔某某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 职业：成县机关干部
- 入院日期：1979年4月19日
主诉
右侧偏瘫、失语2天。
病史
- 既往病史：高血压病22年，最高180/120mmHg。
- 发病经过：1979年4月17日，患者在行走中突然发病，出现右侧肢体无力、说话不清4次，返家后又频繁发作4次，但始终神清，偶有恶心，无呕吐。每次发作持续时间约几分钟至半小时，病情继续发展，至4月18日因说话不清、右侧肢体完全不能活动而入院。
体征
- 生命体征：呼吸24次/分，脉搏84次/分，血压180/120mmHg。
- 神经系统检查：
- 意识清楚
- 颈部抵抗(-)
- 克氏征（一）
- 布氏征（一）
- 拉塞格征（一）
- 心率80次/分，心律齐
- 腹软，肝脾未触及，嵴柱无压痛畸形
- 瞳孔等圆、等大(直径3mm)，位置正中，光反射左右良好
- 眼球运动不受限，感觉正常
- 眼裂左右相等，鼻唇沟右侧浅，口角右低，发音不清，伸舌不能吐出、偏右
- 自主运动右侧丧失，肌张力右侧减弱，肌力右侧上下0级，左侧上下V级
- 指鼻试验（一），快复试验（一），昂白征（一），跟膝试验（一）
- 右侧浅感觉减退
- 腹壁反射左右上(++)、中(++)、下(++)，提睾反射左(++)、右(++)
- 肱二头肌左(++)、右(++)
- 肱三头肌左(++)、右(++)
- 桡骨膜左(++)、右（十+）
- 膝反射左(++)、右(+)
- 踝反射左(++)、右(++)
- 霍夫曼征左（一）、右（一）
- 巴彬斯基征左（一）、右(++)
- 查多克征左(+)、右(++)
- 戈登征左（一）、右（一）
- 奥本海姆征左(一)、右（一）
辅助检查
- 脑电图：正常范围脑电图
- 血检查：胆固醇217mg/dl, 甘油三酯158mg/dl, β-脂蛋白366mg/dl
- 尿检：颜色澹黄，呈中性，糖定性阴性，蛋白定性(+一)，嗜酸性细胞计数22个/mm3
- 心电图：窦性心率，心电轴不偏，正常心电图
舌象脉象
- 舌质：紫
- 苔：黄厚
- 脉象：弦数
西医诊断
脑血栓形成
中医辨证
气虚血瘀，经络受阻