中医医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：59岁
• 既往病史：脑胶质瘤术后、硬膜下出血术后、甲状腺癌术后

主诉

因“发热2天”于2018年1月14日入院。

病史

• 入院前1天：外出受凉后出现咳嗽、咳痰，随后发热Tmax42℃，无关节疼痛、乏力，无胸闷，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无皮疹。
• 入院后：经予常规抗炎、补液、退热等对症治疗，病情未见好转，仍反复高热，1月16日出现急性呼吸窘迫，氧饱和度＜90%，胸片示双下肺大片渗出样改变。吸痰吸出大量痰液及部分食物残渣。1月17日患者仍持续高热，嗜睡，HR133次/min，R35次/min，血气分析(FiO280%)示:PCO235mmHg，PO271mmHg，肝酶升高，肢体水肿，当晚转入EICU，诊断重症肺炎、ARDS等，并行气管插管呼吸机辅助通气及对症支持治疗，予头孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素、磷酸奥司他韦广谱抗炎抗病毒治疗。
• 1月18日：血气分析(FiO250%)示:pH7.37，PCO279.4mmHg，PO299mmHg，患者仍持续发热并出现腹泻，呼吸机支持力度逐渐增加，胸部CT示:双肺大片状实变影，内含气管征，双侧胸腔积液。支气管肺泡灌洗液(BLAF)回报:乙型流感病毒核酸检测阳性。
• 1月20日：晁老了解患者病情后，考虑中医诊断:温病，辨证:邪毒炽盛，气血两燔，热伤气阴。治以清肺化痰，透邪解毒，佐以扶正。方药组成:金银花15g，连翘15g，黄芩15g，鱼腥草25g，金荞麦25g，栀子10g，青蒿15g，生石膏40g，白茅根25g，知母12g，黄连8g，太子参15g，麦冬15g，生甘草10g。2剂，水煎服。
• 1月21日：患者体温降至36.1℃，停用冰毯，全天最高体温37.2℃，呼吸机支持力度降低，血气分析(FiO240%)示:pH7.46，PCO236.2mmHg，PO2114mmHg。
• 1月22日：患者成功脱机拔管，咳白痰，腹泻减轻，腹胀仍有，肝酶仍未恢复正常。舌红，少苔，脉细。晁老了解病情后辨证为:余热未尽，气阴两伤。治以益气养阴，凉血透热。方药组成:太子参15g，麦冬15g，五味子8g，茵陈15g，黄精15g，山茱萸12g，金银花12g，连翘15g，黄芩12g，金荞麦20g，牡丹皮10g，香附12g，青蒿15g，白茅根25g，生甘草8g。2剂，水煎服。
• 1月23日：患者BALF培养示:耐碳青霉烯铜绿假单胞菌阳性，改为头孢他定抗炎，继用磷酸奥司他韦抗病毒。全天体温36.3～37.1℃。
• 1月25日：转出EICU回到普通病房。患者无发热，咳痰白黏不易咳出，腹胀减轻，仍腹泻，舌红，苔白厚，脉弦。晁老继续调整汤药，方药组成:太子参15g，麦冬15g，五味子8g，青蒿15g，黄精15g，山茱萸12g，金银花15g，连翘15g，黄芩12g，金荞麦25g，苍术12g，橘红15g，炒山药15g，佩兰15g，生甘草8g。5剂，水煎服。
• 1月31日：胸部CT回报示:右肺上叶及双下肺实变病灶较1月18日胸片好转，双侧少许胸腔积液。患者体温稳定，感染得到控制停用抗生素，于2月2日出院。
• 2月14日：患者出院后回访，神清状可，仍咳嗽阵作，咽痒甚，咳白色透明痰，已无腹泻，仍便溏。舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证:风邪恋肺，脾虚湿困，痰浊内阻。治以疏风止咳，健脾化痰。方药组成:苏叶10g，枇杷叶15g，黄芩12g，蝉蜕10g，鱼腥草30g，金荞麦30g，太子参15g，浙贝母12g，桔梗10g，橘红15g，白茅根25g，佩兰15g，黄连10g，苍术12g，牛蒡子15g，荷叶15g，生甘草10g。7剂，水煎服。

按语

患者为术后患者，体质较弱，此次发病为外感风热之邪，导致发热、咳嗽、咳痰等症状。晁老根据患者病情变化，辨证为温病，邪毒炽盛，气血两燔，热伤气阴，故以清肺化痰、透邪解毒、扶正为治法。随着病情的好转，逐渐调整为益气养阴、凉血透热，最终以疏风止咳、健脾化痰收尾，体现了中医辨证施治的特点。