病案4
患者信息
- 姓名：袁某某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 职业：工人
- 就诊日期：1979年9月21日
主诉
发热5日，双下肢瘫痪伴二便潴留3日。
病史
- 发病时间：1979年9月17日
- 诱因：劳累淋雨
- 初发症状：体温38℃，头痛、恶寒、倦怠
- 治疗情况：某医院按外感治疗，无效
- 病情进展：
- 2日后：双下肢无力，活动困难
- 第3日：双下肢全瘫，尿潴留，大便秘结
- 就诊医院：某院转至我科
体征
- 神清欠合作
- 急性病容
- 营养发育一般
- 体温：38.2℃
- 颅神经：正常
- 咽部：微红
- 颈软无抵抗
- 心律齐，率88/min
- 血压：19/11kPa (143/83mmHg)
- 腹软，膀胱轻度充盈
- 双下肢肌力：0级
- 肌张力低下
- 胸10以下深浅感觉消失
- 上腹壁反射：微弱
- 中、下腹壁反射：消失
- 双膝腱、跟腱反射：消失
- 病理反射：未引起
- 舌苔：黄腻
- 脉象：弦滑数
- 腰穿结果：
- 压力：1.47kPa (11mmHg)
- 蛋白：450mg/L (45mg/dl)
- 白细胞：18个
- 糖：2.8mmol/L (50mg/dl)
- 氯化物：174mmol/L (617mg/dl)
诊断
- 中医：痿证，癃闭
- 西医：急性嵴髓炎
辨证
- 证型：湿热之邪，侵淫肌肤筋脉
- 依据：《素问·生气通天论》
- 症状：湿郁热蒸，筋脉痹阻，故发为痿躄；肾司二便，气化失司则小便不畅