医案整理
基本信息
- 患者姓名: 吴某
- 性别: 男
- 年龄: 35岁
- 初诊日期: 2004年7月15日
主诉及病史
- 主要症状: 踝关节肿痛5年,伴身肿、蛋白尿2年。
- 详细病史:
- 5年前发生踝关节肿痛，左右交替发作，局部红、热。
- 发作时活动受限，步履艰难。
- 中西医按风湿关节炎施治，未获显效。
- 近2年伴面目、下肢浮肿，化验检查血尿酸、血肌酐值过高。
- 2004年6月某省医院以痛风性肾炎、尿毒症收住院，经西药治疗，病情有所缓解，但患肢仍痛甚而行走困难，血肌酐、血尿酸下降很慢。
- 由于经济困难，患者不能接受透析治疗，仅住院一周即出院。
体征及检查
- 体征:
- 右踝关节及足跟痛甚，局部肿、热、发红，不能行走。
- 腰膝酸软，头昏而重，恶心欲呕，气短乏力，纳呆神疲。
- 小便短黄，面色晦暗而肿，舌苔黄腻，口气臭秽。
- 脉沉细微数，小腿浮肿，按之没指。
- 检查结果:
- 化验血尿素氮22mmol/L，肌酐640.6μmol/L，尿酸960μmol/L。
- 尿蛋白+++。
诊断及辨证
- 诊断: 痛风性肾炎、尿毒症。
- 辨证: 脾肾亏损，湿热内遏，浊瘀阻络，虚实挟杂。